1、急性心肌梗塞院前溶栓治疗的临床观察

解放军总医院急诊科 黄先勇 沈洪 孟庆义 计达 武建军 张志强 摘要

对急性心肌梗塞（AMI）实施院前溶栓治疗的疗效及存在问题进行总结分析，为 进一步开展院前治疗提供依据。选择院前溶栓治疗的AMI患者31例，男性29例，女性 2例，平均年龄 58.6±8.9岁；同期院内急诊溶栓49例。男性36人，女性13例，平均年 龄61.4±7.3岁。采用尿激酶150--200万单位，2／3量10分钟内输人，余20分钟滴完。 观察溶栓治疗后2小时内胸痛缓解程度、心电图导联ST段下移幅度、再灌注心律失常。 24小时内CK--MB水平峰值。

结果

院前组从发病到溶栓时间较之院内急诊组平均减少59.8分钟；院前组冠脉再 通率为71.0％（22/31）；6例经冠状动脉造影证实；急诊组65.3％（32／49.13例经冠状动 脉造影证实；院前组再灌注心律失常发生率为45.5％，急诊组发生率为40.6％；4周内住 院心脏事件（包括心律失常、梗塞后心绞痛、心肌再梗塞）发生率较院内急诊组有明显减 少（P＜ 0.05）；总的住院并发症及病死率两组尚无显著差异。

结论

（1）院前溶栓可以显著地减少治疗耽搁时间和梗塞后心脏事件的发生率；（2） 影响院前组溶栓疗效的主要原因仍为院前治疗耽搁；（3）再灌注心律失常在院前治疗中必 须加以重视。返回

2、 常吃蘑菇可预防心肌梗塞

蘑菇中富含微量元素硒，缺硒是导致心脑血管疾病的重要原因之一。国外有许多资料报道， 生活在缺硒地区的人因心肌梗塞的死亡率比富含硒地区高三倍。可见硒在人体内作用的重要性。 硒能起到调节心肌中辅酶Q维持在适当水平上的作用。在能量代谢中，辅酶Q是重要的辅助因 子，若缺乏这种辅助因子，心肌和其他肌肉产生的能量就会下降，使这些组织无法维持它们的工 作负荷。 动物实验研究证实，给动物饲料中增添硒，可以提高心中辅酶Q的水平，而长期喂养动 物不含硒的饲料，动物就可能死亡。因此，对于老年人，尤其是已患有心脏病和脑血管疾病的 人，常吃蘑菇、大蒜等富含硒的食物，能够使得硒有效地保留在人体的血清中，从而达到修补心 肌，消除心脑血管疾病，预防心肌梗塞的功效。返回

3、治疗心肌梗塞的新方法问世

据《今日美国》8月9日报道：美国和许多国家现在治疗心肌梗塞的常规方式是服用心血管扩张药，但是现在有一种新的方法比传统的方式更有效。新方法是在动脉中置入一种小型的网状管子，同时给病人服用超级阿司匹林。这种方式的优点是可以获得更多的血流量。但是这种方法在美国推广有一定困难，原因是很少有医院能够将这种网状管子快速置入病人的动脉。接受了新疗法的人只有8.5%的人在半年内死亡，或发生中风或再次心肌梗塞。相比之下，传统的扩张药治疗的死亡率则高达 23.2%。新治疗方法可以把对左心室的伤害局限到14.3%，而传统的方法这一数据是19.4%。许多美国医院虽然还达不到德国研究小组的水平，但是这种新方法对他们有着不可抵御的诱惑力。返回

4、急性下壁心肌梗塞累及邻近部位时对心电图胸前导联ST段影响的研究

解放军总医院急诊科 孟庆义 沈洪 （摘要）急性下壁心肌梗塞时心电图胸前导联 ST段改变是常见的临床现象，过去多认 为是下壁导联ST段抬高的对应改变。但近年来通过对急性下壁心肌梗塞伴胸前导联 ST段压低的临床分析，结合冠状动脉造影及放射性同位素检查，发现有相当部分病例合 并有邻近的部位的梗塞，且预后较差。因此探讨急性下壁心肌梗塞合并邻近部位心肌梗 塞的临床特征，对急性下壁心肌梗塞的诊断和治疗以及降低死亡率有一定的意义。据此， 本文通过对118例急性下壁心肌梗塞患者的心电图进行分析，探讨累及邻近部位（侧后壁 和右室）时，心电图胸前导联ST段改变的特征及临床意义。

结果

急性下壁心肌梗塞时心电图下壁导联ST段抬高幅度与胸前导联ST段改变 幅度呈负相关（r＝－0.523，P＜0.01）。在16例同时合并右室梗塞的患者中，胸前导联 ST段改变幅度V2 0.63±1.82mm）及与下壁导联ST段抬高的比值（V2／aVF：0.84±1，61） 均高于单纯下壁组（V2：1.35±1.65mm，V2／aVF 0.29±1.28mm）；而38例同时合 并侧后壁梗塞患者的胸前导联ST段压低的幅度（V2：-1.20±1.52mm）及与下壁导联 ST段抬高的比值（V2／aVF：0.33±1.15mm）均低于单纯下壁组，差异显著（p＜0.05）。 如去掉累及右室梗塞和侧后壁梗塞的病例，可使急性下壁心肌梗塞心电图下壁导联与胸 前导联ST段的相关性显著抬高（r=-0.797，P＜0.01）。 讨论 急性下壁心肌梗塞患者同时合并右室梗塞可使心电图胸前导联ST段趋于抬 高，而合并侧后壁梗塞则使胸前导联ST段进一步降低二者呈相反关系。这提示临床上 如果急性下壁心肌梗塞合并胸前导联ST段压低时，应注意有合并侧后壁梗塞的可能，需 加做（V7--V9）等背部导联。反之，如果急性下壁心肌梗塞者合并有胸前导联ST抬高，要 注意是否合并右室梗塞。其心电图特点为V1-V2-V6导联ST段抬高的程度进行性降 低，且胸前导联无Q波演变过程，据此可与急性前壁心肌梗塞鉴别。返回

5、心肌梗塞的饮食治疗

(1)急性期：为发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动(包括进食)皆需专人护理。起病后1～3天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油过滤肉汤、红枣泥汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉、口服补液等。凡胀气、刺激溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。补液总量约1000～1500毫升/24小时，分5～6次喂服。每天热量500～800千卡为宜。避免过热过冷，以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁，必须加以注意。一般建议低盐饮食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞发作后，小便中常见钠的丢失，故若过分限制钠盐，也可诱发休克。因此，必须根据病情适当予以调整。此外，对于不能口服的患者或者根据病情需要，尚可补充胃肠外营养。对急性心肌梗塞的患者，因其不能活动，脾胃功能亦必受影响，故食物必须细软易消化。

(2)缓解期：发病4天～4周内。随着病情好转，可逐步改为半流食，但仍应少量多餐。急性后期总热能可增加至4200～5040千焦(1000～1200千卡)。膳食宜清淡、富有营养且易消化。 允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果。食物不宜过热、过冷，并应少吃多餐，经常保持胃肠通畅，以防止大便过分用力。 3～4周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄入仍应控制，对伴有高血压或慢性心力衰竭患者仍应限钠。肥胖者应减食。饱餐(特别是进食多量脂肪时)应当避免，因它可引起心肌梗塞再发作，这可能与餐后血脂增高，血液粘度增高引起局部血流缓慢，血小板易于凝集而致血栓形成有关。另方面，饮食也不应限制过分，以免造成营养不良和增加病人的精神负担。

(3)恢复期：发病4周后，病情稳定后，随其活动量的增加。一般每天热量可保持在1000～1200千卡左右。足量的优质蛋白和维生素则有利于病损部位的修复。乳类蛋白、瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果是富含维生素C的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维素，以保持大便通畅，以免排便费力。此外，恢复期后，应防止复发，其膳食原则还应包括维持理想体重，避免饱餐，控制脂肪和胆固醇摄入，预防血液粘度增高和血小板凝集。戒烟、酒，如伴有高血压和慢性心力衰竭者应限钠。

(4)注意水和电解质平衡。食物中水的含量应与饮水及输液量一并考虑，使适应心脏的负荷能力。如患者伴有高血压或心力衰竭，应限制钠盐，但临床上亦观察到急性心肌梗塞发生后，尿中有钠的丢失，故应根据血液生化指标予以调整。有人研究缺血心肌的营养代谢，认为镁对缺血性心肌病有良好的保护作用，膳食中含一定量的镁，可能有助于降低心肌梗塞的发病率与死亡率。成人镁的需要量为300～400毫克/日，食物来源为有色蔬菜、小米、面粉、肉、海产品等。已知钾对心肌的兴奋性、传导性等均有影响，低钾血症易发生心律失常，故应注意如有低钾血症出现，饮食上应予调整。

(5)急性心肌梗死伴心功能不全时，常有胃肠功能紊乱，饮食更应注意。发病开始的1～2天，仅给热水果汁、米汤、蜂蜜水、藕粉等清淡、流质饮食。每日6～7次，每次100～150毫升。若患者的心律紊乱有所好转，疼痛减轻后，可逐渐增加一些瘦肉、蒸鸡蛋白、稀米粥等饮食。随着病情的恢复，病后6周可采用冠心病的饮食，但饮食仍需柔软，易于消化。

(6)注意高发季节的饮食调配，深秋和冬季是心肌梗塞的好发季节，除了保暖防寒外，还应多吃性温和具有活血化瘀功能和营养丰富的食物，尤以各种药粥最为适宜。陈旧性心肌梗塞病人的饮食，可按一般冠心病的饮食安排。返回

6、心肌梗塞后的性生活

心肌梗塞后的患者性生活取决于梗塞前病人对性问题的理解或态度，取决于躯体的和心理社会的危险因素，取决于周围人们特别是其配偶的接受态度，也取决于许多文化习俗的影响。作为医生往往容易忽视文化价值体系对病人性观念和性感受的影响，也容易忽视它对医生自己作出正确判断的影响。例如，有一对关系本来就不太好的夫妻，当丈夫心肌梗塞恢复之后妻子便拒绝他的一切性要求，其理由冠冕堂皇，即性交可能影响病人健康。因此，重要的是发现夫妻关系中这类潜意识的反应，并及时给予正确的心理咨询。 有人已经从器官形态上证实心血管疾患对性能力的干扰。众所周知吸烟、糖尿病、高血压和高血脂是冠心病的已确认的标准的危险因素，几乎所有长期具备以上3－4个危险因素的病人都具有性功能障碍，他们甚至在心肌梗塞之前就已经存在这类问题了。然而这一发现并没有为医务界和病人自己所认识到。

心肌梗塞病人的性格特点包括：性格内向、在面对所有情境时的焦虑不安、极端负责、着重实际工作、守纪律（属Ａ型性格）。在现代社会里，具有这种性格特点的人往往受到下列因素的影响。

⑴、他所受的性教育多是以性禁忌为主的；

⑵、他所接受的信条是实干和追求巨大成就；

⑶、社会准则期望男子把自己的情感隐蔽起来，以便把精力完全投入工作之中；

⑷、舆论宣传使男子处于成就的压力之下。

人们心目中美男子和受人尊重的男子形象往往是优雅、有风度、年轻人般的朝气、精悍、富于想象力、体格健壮、喜欢冒险。 心肌梗塞病人特别容易为事业、婚姻、体育运动等的失败而提心吊胆，忧心忡忡。对他们来说这就是畏惧，简直令他们无法活下去，甚至就像在等死。如果把性活动理解为要完成的一项任务，而不是对他们的伴侣的一种情感表达，这些男子将把每次发挥出色的性交看作是一种成功，而把手淫或阳痿看作是一种不可饶恕的失败，因为他们没有以实干来证实他的能力。有些男子对亲昵时的偶尔失败的心理反应十分强烈，于是害怕在下次性交时重新失败，并预想可能发生的夫妻间冲突。他们的畏惧无疑将抑制他们在新的亲昵情势下的发挥，这种潜在的畏惧将使他们再次以失败而告终。摆脱这种恶性循环的唯一方法是改变病人对失败的态度。这一改变必须在伴侣的帮助和支持下才能完成。 如果妻子让丈夫在冠心病发作之前就早已认识到在性生活中彼此都没有从中得到满足，男子便会从那时起产生内疚和抑郁。抑郁男子便会时时刻刻地检查自己和冷眼旁观自己的性反应，因为他害怕伴侣的背弃，所以他要力争性的成功。这一强烈的自我观望阻断了自发的性兴奋和自然的投入。只要夫妻关系的其他方面都很完美，妻子几乎不可能因为丈夫的阳痿就弃之而去。但她们可以以丈夫的冠心病为理由，借口关心他们的身体健康而终止所有性交和性亲近的表示。最终，人们常常可以发现她们缺乏满意的性生活已经有10年或20年之久了，这是妻子采取的报复措施之一，尤其是在更年期中当她们感到有撤出性生活的欲望时。

心肌梗塞和搭桥手术对性关系的影响和对健康与幸福的知觉表现在三个层次上：

⑴、在症状水平上表现为心绞痛的发作频率和严重程度；

⑵、在性生活水平上表现为性关系的频率；

⑶、在心理水平上表现为对健康和幸福的感觉上。

对病人在这些方面的全面估价要在对夫妻双方进行了解之后才能作出。 有人对有心肌梗塞病史的13名男性和10名女性病人作了24小时非卧床的心电图监测，让这些病人在这段时间内性交。结果表明男女病人的最大心率、计算的最大年龄心率百分数、性交持续时间都没有显著差异，最大心率没有超过轻度至中度运动时的心率。 此外，药物与冠心病人性生活之间的关系也值得考虑。如硝酸甘油对性功能具有积极的促进作用，特别是作为预防用药时更是如此。同样重要的是降压药、镇静药和抗抑郁药等则对性功能具有抑制作用。如何处理好药物、性功能、原发病（冠心病）三者之间的错综复杂的相互关系需要医生根据具体情况和病情的发展作出明智的判断。

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