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1、治疗勃起功能障碍药物进展
近年，由于勃起功能障碍的病因，发病机理以及流行病学方面的
研究不断深 入，使其临床诊断与治疗水平明显提高，突出表现为，国际统一的标准化诊断指标的临床应 用和多种治疗药物逐渐趋向于规范化分类。
药物分类一览
药物\类型 启动型 促进型
中枢 阿波 吗啡(Apomorphine) 睾酮(TLFF)
周围 前列素E１（ＰＧＥ１） 血管活性肠肽(VIP)
西地那非(Viagra) 酚妥拉明(Vasomax)
其它 阴茎勃起辅助器具外科手术
(阴茎 假体植入及血管重建手术)
一、依据药物的作用机制及其发挥生物药学效应的作用部位，目前将诸多药物分为五类：
1中枢启动型药物，主要作用于中枢神经系统，启动勃起功能。
2周围启动型药物，主要作用于周围神经系统，导致阴茎勃起。
3中枢促进型药物，其作用主要是改善中枢神经系统的内环境，促进勃起功能或增强勃起
功能。
4周围促进型药物，其作用主要是改善局部或周围神经系统的内环境，促进或增强阴茎勃
起。
5其它类型，包括各种促使阴茎勃起的辅助器具和外科手术(阴茎假体植入〓血管重建手术
)以及天然药物等。
二、药物作用机制的研究进展，使临床工作者认识到，正常的阴茎勃起是通过心理、生理和
生物化学作用，由内分沁激素，神经介质，血管活性物质以及阴茎海绵体内多种因子协同作 用之结果。近年更加明确了与神经介质相关的神经、血管生物学效应导致阴茎勃起的机理。
主要有三种作用机理：
1通过细胞内环核苷酸cAMP作用，导致平滑肌舒张。
2通过细胞内环核苷酸cGMP作用，导致平滑肌舒张。
3通过细胞内外K＋，Ca的调节作用，导致平滑肌舒张。
现已确认一氧化氮(NO)能激活乌苷酸环化酶，使GTP转化为环鸟苷酸(cGMP)发挥其第二信使
作用，导致平滑肌舒张，使阴茎勃起。前列腺素E１(PGE1)和血管活性肠肽(VIP)能激活 腺苷酸环化酶，使ATP转化为环腺苷酸(cAMP)发挥其第二信使作用，导致平滑肌舒张，使阴
茎勃起。NO和PGE１均可影响细胞内外K+，Ca的变化，导致平滑肌舒张，使阴勃起。
三、主要口服药物
1阿波吗啡(Apomorphine)是中枢启动型药物。其为吗啡衍生物，属于D２型多巴胺受体
激动剂，主要作用于下丘脑的性活动中枢，启动和调节勃起功能。1999年临床研究报道，一 组520例，双盲试验结果表明：服药2mg组的有效率为440%(安慰剂为378%)，服药4mg组
的有效率为581%(安慰剂为366%)，服药5mg组的有效率为528%(安慰剂为289%)。服
药6mg组的有效率为609%(安慰剂为293%)， 主 要的不良反应是恶心、呕吐，分别为2mg组是05%，4mg组是117%，5mg组是160%，6mg
组是166%。目前仍进行临床研究，尚未应用于临床。
2西地那非(Sildenafil)是周围促进型药物。其为磷酸二酯酸5型(PDE５)抑制剂。主要
作用于局部和周围神经系统，通过抑制磷酸二酯酶5型，增强一氧化氮的作用，减少环乌苷 酸的降解而促进或增强勃起功能。现已应用于临床，口服剂量为25mg，50mg和100mg，按
需于性交前一小时服用。欧美国家临床研究报道服药组有效率为70%(777例)，安慰剂组为21 %(441例)。我国7个单位614例临床研究报道，总有效率为81%，(安慰剂组为40%)。其不良反
应主要表现为：面部潮红(血管扩张)114%，头晕74%，头痛36%，视觉异常38%，鼻 塞36%。北京协和医院93例临床研究结果为，总有效率81%，(安慰剂组为35%)。其不良反
应：面部潮红(血管扩张)155%，头晕85%，头痛56%，眼部不适56%，心悸42%，消 化不良14%。
3酚妥拉明(Phentolamine)，是周围促进型药物。其为α１肾上腺素受体抑制剂
，主要通过抑制肾上腺素和去甲肾上腺素作用，导致平滑肌舒张，促进或增强勃起功能。目 前除中南美、墨西哥、巴西国家，用于临床，现仍在进行临床研究过程中，口服有效率为40
~60%。主要不良反应为鼻塞。我国北京、上海地区，对我国生产的酚妥拉明片剂正进行多中 心临床研究，口服剂量为40mg，按需于性交前30分钟服用。
四、新药研究动态
目前美国正在进行高选择性抑制磷酸二酯酶5型的新药研究。以减少西地那非药物的不良反
应为目标，只抑制PDE５而不抑制其它类型的PDE，特别是不抑制PDE６。该化合物的代 号为IC３５１，已经进行的44例初步研究表明，具有增强阴茎勃起的作用。返回
2、伟哥的最佳人选--哪些人容易患勃起功能障碍
勃起功能障碍的病因分为器质性和心理性两大类，其中器质性的病因包括血管、神经、内分泌及阴茎本身等方面因素。
但是，需要说明的是，这些高危因素只是经过统计学分析后得出的结论和可能性，并不意味着具有这些高危因素一定会罹患勃起功能障碍。
1.年龄
1992年，美国国家卫生研究所得出结论，年龄是与勃起功能障碍关系密切的间接高危因素，随年龄增长，发生勃起功能障碍的可能性增大。国外报道，20～30岁男性勃起功能障碍的患病率为7%，70～79岁勃起功能障碍患病率为57%。
尽管发生勃起功能障碍的可能性随年龄增长而提高，但勃起功能障碍并不是老龄化过程中不可避免的。
2.疾病
①心血管疾病如心脏病、高血压的患者伴发勃起功能障碍的比例分别为39%、15%。而且勃起功能障碍可能是全身动脉粥样硬化的先兆。
②糖尿病是与勃起功能障碍关系最为密切的疾病之一，糖尿病患者勃起功能障碍患病率为23%～75%。患糖尿病10年以上者发生勃起功能障碍的可能性较5年以下者高1倍。此外，血糖控制不良、吸烟均增加发病的可能。
③慢性肾功能不全伴发勃起功能障碍的比例在40%以上。
④高脂血症，血清总胆固醇越高、高密切脂蛋白越低，发生勃起功能障碍的可能性就越大。
⑤多发性硬化、中风、脱髓鞘疾病、老年痴呆症等神经疾患都与勃起功能障碍有关。
⑥垂体机能减退、性腺机能减退、高泌乳素血症、肾上腺疾病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下等内分泌疾病与勃起功能有关。
⑦前列腺、阴茎的疾病伴发勃起功能障碍的可能性在40%以上。
⑧溃疡病伴发勃起功能障碍的可能性为18%，关节炎、过敏症、酒精性肝硬化、慢性阻塞性肺病等都与勃起功能障碍关系密切。
3.心理因素
心理疾病如精神分裂症、抑郁症及治疗抑郁症的药物均与勃起功能障碍有关。50%～90%抑郁症患者性欲淡漠；另一方面，性功能障碍也常引起抑郁、焦虑等精神异常。
4.用药利尿药、降压药、治疗心脏病的药物、安定药、抗抑郁药、激素、抗胆碱药以及治疗溃疡病的药物都可能导致勃起功能障碍。
5.不良生活方式
①吸烟。吸烟和不吸烟的心脏病患者完全勃起功能障碍的患病率分别为56%和21%；吸烟吸烟和不吸烟的高血压患者完全勃起功能障碍的患病率分别为20%和8.5%。
②酗酒。酒精有"提高性欲，降低性力"之说。国外研究表明，酗酒和不酗酒的肝病患者勃起功能障碍患病率分别为70%和25%。而且有一半人在戒酒多年后仍未能恢复勃起功能
③吸毒。有研究表明，吸食海洛因者勃起功能障碍的患病率为32.2%。
6.外伤、手术脊髓损伤或手术、骨盆骨折合并尿道外伤、经腹会阴直肠癌根治术、腹膜后淋巴结清扫术、主动脉重建术、前列腺癌盆腔放疗等任何损害阴茎神经支配和血管供应的外伤、手术都易引起勃起功能障碍。因此，外科医师应不断改进术式、提高手术技巧，预防医源性勃起功能障碍的发生。返回
3、 哪些疾病容易导致勃起功能障碍_
1.心血管疾病
心血管疾病与勃起功能障碍的关系较为肯定，而且，心血管疾病本身的高危因素如年龄、高血脂、吸烟等也是勃起功能障碍的高危因素。往往，勃起功能障碍可能是全身动脉粥样硬化的先兆，所以治疗勃起功能障碍前应注意判断患者的心血管状态。
美国马萨诸塞男性老龄化研究(MMAS)报道39%接受治疗的心脏病患者存在完全勃起功能障碍。一些心脏病患者及其配偶担心性生活会消耗体力及过于激动，而引起急性心肌梗塞。实际上，仅0.9%急性心肌梗塞发作与性生活有关。
有调查表明，高血压患者的勃起功能障碍患病率是15%，且接受治疗的高血压患者出现勃起功能障碍的可能性更大。
2.糖尿病
糖尿病是与勃起功能障碍关系最为密切的疾病之一。有调查表明，糖尿病患者勃起功能障碍患病率为23%～75%，多在50%左右。其中，非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者发生勃起功能障碍的可能性是非糖尿病患者的3-7倍。而且，勃起功能障碍的患病率与患者的年龄、糖尿病的病程、血糖控制情况、伴随疾病、用药和吸烟等相关。国外调查显示，糖尿病病史10年以上者发生勃起功能障碍可能性较5年以下者高1倍。此外，血糖控制不良、吸烟均增加发病的可能。
3.慢性肾功能不全
勃起功能障碍在慢性肾功能不全者中非常常见，患病率高达40%以上。而接受肾透析治疗的患者其勃起功能障碍的患病率更高达50%～75%。据国外报道，肾移植术后3／4勃起功能障碍患者的勃起功能得到改善。
4.高脂血症
研究表明血清总胆固醇(CHO)和高密度脂蛋白(HDL-C)水平与勃起功能障碍相关。CHO和HDL-C每升高1mmol/L，发生勃起功能障碍的相对危险性分别是1.32和0.38。即血清总胆固醇越高、高密切脂蛋白越低，发生勃起功能障碍的可能性就越大。
5.神经疾病
国外报道，多发性硬化患者伴发勃起功能障碍的患病率是71%，中风患者伴发勃起功能障碍的患病率是86%，老年痴呆症患者勃起功能障碍患病率为53%，且发生在痴呆症起病时。
6.内分泌疾病
垂体机能减退、性腺机能减退、高泌乳素血症、肾上腺疾病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低等均可引起勃起功能障碍。
7.泌尿生殖系疾病
据报道，前列腺、阴茎的病变
8.其他
MMAS研究发现，未经治疗的溃疡病伴发勃起功能障碍的比例约为18%，关节炎伴发勃起功能障碍的比例约为15%，过敏症伴发勃起功能障碍的比例约为12%，酒精性肝硬化伴发勃起功能障碍的比例约为50%～70%、非酒精性肝硬化伴发勃起功能障碍的比例约为25%，慢性阻塞性肺病伴发勃起功能障碍的比例约为30%。返回
4、近代男性勃起功能障碍(ED)疗法回顾
由于对勃起机制尚未完全了解，70年代前后人们认为ED多数是由心理障碍所致，由此倡导以Masters性感集中训练，心理疏导等治疗，效果不能令人满意。
1973年推出可膨胀和可弯曲两种阴茎假体植入术，效果较肯定，但假体价格昂贵，手术可能产生感染，机械故障，假体部件移位等合并症，这使得大多数患者难以接受。
80年代，随着阴茎勃起血流动力学机制的揭示，用各种血管活性药物，如罂粟缄，酚妥拉明，前列腺素E1等注射到阴茎海绵体可诱导阴茎勃起，也有人称之谓"化学假体”。这一发现，一时给全球许多ED患者带来了福音。但是每次性生活前要往阴茎海绵体注射药物，经常注射可引起海绵体纤维化。偶然还可产生“异常勃起”等不良反应。多数患者对此方法的反应是有效，但太麻烦而难以坚持。返回
5、Sildenafil治疗男性糖尿病病人勃起功能障碍
随机对照试验 Sildenafil for Treatment
of Erectile Dysfunction in Men with Diabetes A Randomized
Controlled Trial Marc S. Rendell, MD, Jacob Rajfer,
MD, Pierre A. Wicker, MD, Michael D. Smith, PhD for
the Sildenafil Diabetes Study Group
背景——勃起功能障碍在男性糖尿病病人相当常见。
目的——评价口服sildenafil治疗男性糖尿病病人勃起功能障碍的效果及其安全性。
设计——多中心、随机、双盲、安慰剂对照的，可根据需要调整药物剂量的研究。研究于1996年5月至11月进行。
地点——病人家中及在美国的19个临床治疗中心。
病人——患勃起功能障碍(平均5.6年)和糖尿病(平均12年)的男性共计268例。
处理——病人随机接受sildenafil(n=136)或安慰剂，每日不超过1次，连续12周。病人于同房前1小时服用研究药物或安慰剂。初始sildenafil用量为50mg。在效果及耐受性的基础上，根据需要将用量调至100
mg或25 mg。
主要观察指标——自我报告的完成、维持性交的能力(根据国际勃起功能指标)以及不良反应。
结果——252例病人(94%)完成了本研究(sildenafil组为131/136，安慰剂组为121/131)。意向-治疗分析(12周)显示，sildenafil组131例病人中74例(56%)报告勃起功能改善，而安慰剂组127例中仅13例(10%)报告改善(P＜0.001)。至少1次成功性交者的比例，sildenafil组为61%(71/117)，安慰剂组为22%(25/114)(P＜0.001)。与治疗有关的不良事件的发生率，sildenafile组为16%(22/136)，安慰剂组为1%(1/132)。最常见的不良反应为头痛(sildenafile组为11%，安慰剂组为2%)、消化不良(sildenafile组9%，安慰剂组0%)和呼吸道不适(sildenafile组
6%，安慰剂组2%)，后者主要为鼻窦充血或流涕。心血管不良反应的发生率两组相似(sildenafile
3%，安慰剂5%)。
结论——口服sildenafile是一种有效的可为糖尿病病人很好耐受的治疗勃起功能障碍的方法。
据估计美国有1 570万糖尿病病人，男性病人占750万，其中非胰岛素依赖型即II型病人占90%～95%，I型病人占5%～10%1。在男性病人中，勃起功能障碍(erectile
dysfunction, ED)是一个常见的并发症。国立卫生研究院共识小组(National Institutes
of Health Consensus Panel)将阳萎定义为不能持续地达到并保持充分的勃起以进行满意的性活动2。
在麻省老年男性的研究中(MMAS)，40～70岁的男性糖尿病病人52%有不同程度的ED，中度ED者占25%，完全性ED者占10%(即无勃起)3。ED的发生率与年龄相关，完全性ED的比例在40岁年龄组占5%，而在70岁时可达15%3。
男性糖尿病病人的勃起功能障碍通常与糖尿病神经病变和外周血管疾病有关4，5，其发生时间早于普通人群6，7。研究证实男性糖尿病病人ED的发生率较高(35%～75%)6，8～10。MMAS的资料表明，在治疗的男性糖尿病病人中，完全性ED的校正年龄发生率为28%，约为整体男性样本发生率(10%)的3倍3。
阴茎勃起是一种血液动力学变化结果，它依赖于阴茎海绵体动脉的扩张和平滑肌细胞的松弛11。海绵体平滑肌细胞的松弛受可诱导cGMP形成的一氧化氮的调节12～14。在受到性刺激后，非肾上腺、非胆硷能神经及阴茎内的动脉血管内皮细胞即释放一氧化氮，后者激活鸟苷酸环化酶催化产生cGMP，进而松弛平滑肌细胞。继之，cGMP由特异性的cGMP
5型磷酸二酯酶(PDE5)水解，此酶在阴茎海绵体中最为常见。
枸橼酸sildenafil是一种口服的选择性PDE5抑制剂。性刺激可引起局部释放一氧化氮，sildenafil则可通过增加组织内的cGMP水平而增强一氧化氮的海绵体充血性勃起效应。sildenafil口服后可迅速吸收，25～60分钟起效15，血浆半衰期约为4小时。
Sildenafil对各种原因引起的勃起功能障碍均有疗效，且有良好的耐受性16。在一项对21例有ED的糖尿病病人的导向性研究中，发现服用Sildenafil后，经临床测定阴茎体积证实，该药可改善勃起功能17。本研究是在家庭条件下，用较大数量有ED的糖尿病病人评价Sildenafil的，它反映了临床遇到的情况。
方法
研究设计和病人群体
本研究系多中心、随机、双盲、不同剂量药物与安慰对照研究，其方案经所在的19个临床试验中心的评审委员会批准。所有参试者均须提交知情同意书。试验前4周为无用药间歇期，随后进行12周的双盲治疗观察。Sildenafil(商品名Viagra)和安慰剂均由Pfizer公司提供。在12周的试验阶段，所有病人每次均服用单一剂量的药物，于性生活前1小时服用，每天至多1次。初始剂量sildenafil为50
mg，或中等剂量安慰剂。根据疗效和耐受性，Sildenafil或安慰剂剂量可增至100 mg或减至25
mg。
入选病例需在18岁或以上，并经医生证实具有勃起功能障碍(判定依据为国立卫生研究院共识小组制定的标准2)，且在以前有至少6个月的医疗记录；对于I型糖尿病病人，病史至少在5年以上，II型病人病史至少2年以上(诊断标准依据国家糖尿病数据组制定的标准18)。试验前对ED的诊断和病因进行分类(如器质性、心理性或混合性)，依据试验前的病史、体检、标准化实验室检查和其他诊断方法判定。在筛选病人之前，糖尿病应至少已有3个月的稳定治疗期，糖化血红蛋白(HbA1c)低于0.12，空腹血糖＜16.6mmol/L(300mg/dL)。病人在试验前亦必须有6个月以上的固定性伴侣。排除标准包括：阴茎严重畸形影响勃起功能，初步诊断为非ED性功能疾患；严重的心理障碍经治疗未得到控制；脊髓损伤；有严重血液系统、肾脏或肝脏病史者；中风或6个月前有心肌梗死者；活动性消化性溃疡；低血压(静息血压＜90/50mmHg)或高血压(静息收缩压＞170mmHg或舒张压＞100mmHg)；活动、浸润性糖尿病性视网膜病或严重的自身免疫性神经原疾病；过去3年内有酮症酸中毒史或有持续服用硝酸盐或雄激素药物史。在筛选时病人需停用其他的ED治疗。
符合入选标准的病人均记录病史及人口学的资料，并进行全面的体格检查，包括血压、心率、12导联心电图及标准血生化和血液学实验室检查。在0周(基线)时，每例入选病人通过人机对话系统分别给予随机编号19；随机号的产生采用随机化表法19。随机数字的编排应由当地研究人员以外的专职人员完成。
效果测定
口服sildenafil的疗效判定采用国际通用的勃起功能指数(International
Index of Erectile Function，IIEF)自我测定法。IIEF由3部分组成：第一部分包括15个问题，用于判定勃起功能异常20；第二部分为总体疗效问题，即“治疗能改善你的勃起功能吗?”；第三部分为病人日记，用于记录性交次数及成功性交次数。IIEF中的问题3用于评价性交时阴茎达到勃起的能力；问题4用于评价维持勃起的能力；日记中尤其要注意记录有关国立卫生研究院定义的勃起功能障碍的关键情况。IIEF表回答结果可评估前4周治疗期的疗效；结果采用5分等级制法，1分代表最差(绝大多数为从不/从不)，5分代表最好(绝大多数为经常/经常)；在应用时0分表示性生活从不成功或无性生活。所有病人均应在0周(基线)和第12周完成IIEF表问答。
记录治疗期间或治疗结束7天内发生的所有副作用，不管是否与试验药物有关。在基线时及治疗后第2、4、8、12周分别进行生化和血液学检查。
统计分析
本研究入选病人数量是根据IIEF问题3及4的回答判定的20。Sidenafil与安慰剂治疗的差异假定为0.75，一般的变异范围假定为2.3。使用这些假设，每一治疗组86例病人即可获得90%的把握度。如试验病人的退出率为25%，则总体随机例数应为230例(每组115例)。
对IIEF问答的最小二次平方均积分(least squares
mean response scores)采用协方差分析法分析，包括主要治疗作用、研究中心、基线积分，协变量为年龄、病因、病期及吸烟状态。疗效以及成功性交的比例采用logistic回归模型分析法。所用项目指标及协变量同上。亚组分析项目及模型与总体相同。如必要，可将该亚组变量作为协变量予以省略。意向-处理分析应包括所有的有效变量，所有完成基线测定以及在治疗开始后至少有一次测定结果的病人均包括在分析范围内。所有差异分析均采用双侧分布，P＜0.05为有显著差异。所有接受药物治疗的病人均行药物安全分析。
结果
表1 糖尿病勃起功能障碍病人的基线特点
特点 安慰剂
(n=132) Sildenafil
(n=136)
平均年龄，岁(范围) 57(27-79) 57(33-76)
ED平均时间，年(范围) 5.8(1-24) 5.3(0.6-22)
ED病因，例数(%)*
器质性 127(96) 129(95)
混合器质/心理性 5(4) 7(5)
糖尿病平均时间，年 12.1 12.1
糖尿病类型，例数(%)
1 28(21) 22(16)
2 104(79) 114(84)
病史，例数(%)
高血压(过去或现在) 67(51) 72(53)
缺血性心脏病(过去或现在) 33(25) 37(27)
伴随药物，例数(%)
抗高血压药 71(54) 70(54)
利尿药 19(14) 14(10)
β-受体阻滞剂 9(7) 10(7)
抗抑郁药 7(5) 6(4)
*ED根据病史、体检以及以往诊断试验确定
图1 病人12周试验流程。IIEF：国际勃起功能障碍指数；GEQ：总体疗效问题。安慰剂组5例自愿退出。3例因实验室检查异常退出、1例因失访退出。Sildenafie组2例自愿退出
将268例病人随机分组，其中136例用sildenafil治疗，132例用安慰剂治疗(图1)。两组病人治疗前的基线特征相似(表1)。绝大多数病人患II型糖尿病，年龄在45～64岁，并有勃起功能障碍数年。两组的平均治疗时间均为85天。Sildenafil治疗组按照需要平均使用次数为31次(3～81次)，安慰剂组为25次(2～83次)。在试验结束时，治疗组服用sildenafil
100mg者126例(93%)，服用50mg者10例(7%)，无一例服用25mg。安慰剂组，服用高、中、低剂量的病人分别为127例(96%)、5例(4%)和0例。268例中，有252例(94%)完成了本试验(sildenafil
组为131/136，安慰剂组为121/132)。
有效性
经过12周的治疗，服用sildenafil的病人勃起功能较安慰剂组有明显改善。对IIEF问题3和4的平均积分进行统计表明，sildenafil组病人的阴茎勃起能力及维持勃起能力较安慰剂组显著改善(P＜0.01)(图2)。对问题3的平均积分，sildenafil组为3.2，安慰剂组为2.0，分别较治疗前增加78%(sildenafil平均基础分1.8)和25%(安慰剂组平均基础分1.6)。问题4的平均积分，治疗组为2.9(较平均基线积分1.5增加93%)，安慰剂组为1.6(较平均基线积分1.4增加14%)。
在IIEF表其余13项问答中，有11项是用于评价男性性功能的其他方面，包括性高潮、性生活过程满意度及整体满意度。这11项的平均积分sildenafil组均显著高于安慰剂组(P＜0.01，表2)。其中问题11和12分别用于评价性要求频率和性要求强烈程度。这2项的平均积分两组无明显差异(P值分别为0.71和0.17)。
在第12周末，在服用sildenafil的131例病人中，74例的勃起功能得到改善(56%)；在服用安慰剂的127例病人中，13例(10%)得到改善，两组间有明显差异(P＜0.01)。从病人日记的资料表明，在治疗的后4周，两组能成功进行性生活的比例均有明显增加；sildenafil组的比例为48%(56/117)，安慰剂组为12%(14/114)(P＜0.001)。在最后1周，能成功进行性生活的比例sildenafil组为61%(71/117)，安慰剂组为22%(25/114)(P＜0.001)。
图2 IIEF问题3和4积分。两组病例基线及治疗12周后平均(SE)积分。星号表示与安慰剂比较，P＜0.001
表2 12周安慰剂或sildenafil治疗后，IIEF问题1、2及5～15的积分
问题 总体
P值
(1)阴茎勃起频数 1.9 1.8(0.2) 0.11 2.1
3.1(0.2) <0.001 <0.001
(2)勃起硬度能够插入阴道的频数 1.6 1.8(0.2)
0.88 1.7 3.1(0.2) <0.001 <0.001
(5)维持勃起以完成性交 1.2 1.6(0.2) 0.21
1.4 2.7(0.2) <0.001 <0.001
(6)试图性交频数 1.9 2.7(0.2) <0.001
2.0 3.4(0.2) <0.001 <0.001
(7)满意性交频数 1.5 1.7(0.3) 0.32
1.6 2.8(0.3) <0.001 <0.001
(8)性交快感 1.6 1.8(0.2) 0.63 1.8
2.8(0.2) <0.001 <0.001
(9)射精频数 2.9 3.3(0.2) 0.49 2.9
3.9(0.2) <0.001 <0.001
(10)性高潮频数 2.9 3.3(0.2) 0.47 2.9
3.7(0.2) <0.001 <0.05
(11)性要求频数 3.5 3.7(0.2) 0.40 3.7
3.7(0.2) 0.94 0.71
(12)性要求程度等级 3.3 3.4(0.1) 0.83
3.3 3.5(0.1) 0.08 0.17
(13)性生活满意度 1.7 2.1(0.2) 0.003
1.9 2.9(0.2) <0.001 <0.001
(14)性伴侣关系满意度 2.5 2.8(0.2) 0.02
2.6 3.3(0.2) <0.001 0.001
(15)达到勃起/维持勃起的信心等级 1.5 1.6(0.2)
0.06 1.6 2.5(0.2) <0.001 <0.001
*最后4周的最小二次方积分，积分依据1～5等级，高分表示疗效好［20］；对于问题1、2和5～10，0分表示无性能力或无性生活
P值代表每一治疗组间的最后积分与基线积分的差异，采用双侧t检验
总体治疗效果P值，采用协方差分析法
我们还用IIEF问题3和4以及总体有效性问题对不同亚组的病人进行了疗效分析(表3)。结果显示，无论病人的年龄、ED病程和糖尿病病程如何，sildenafil治疗组勃起功能(包括全部3个有效变量)均较安慰剂组有显著改善，分别为P＜0.002，P＜0.001和P＜0.001。IIEF问题3的平均基线积分，在I型和II型糖尿病病人，安慰剂组分别为1.8和1.5，sildenafil组分别为2.0和1.8(P=0.103)。IIEF问题4的平均基线积分，在I型和II型糖尿病病人，安慰剂组分别为1.2和1.3，sildenafil组分别为1.7和1.5(P=0.03)。在II型糖尿病病人，对上述3个有效变量的分析表明，sildenafil可显著改善其勃起功能(与安慰剂组相比P＜0.001)；I型糖尿病病人虽然病例数量较少，但sildenafil治疗后，3个变量中有2个有明显改善(与安慰剂组相比P＜0.03)。
表3 糖尿病亚组病人治疗12周后效果变量分析
亚组平均
(病例数)*
年龄，岁
18-49(27；29) 2.4(0.6) 3.9(0.6)
2.1(0.6) 3.7(0.6) 7 72
50-64(70；62) 2.5(0.4) 3.3(0.4)
1.7(0.4) 2.8(0.4) 11 53
≥65(29；40) 1.4(0.6) 2.9(0.6）
1.4(0.7) 2.8(0.6) 10 50
ED时间，年
0-3(36；51) 3.0(0.6) 4.3(0.5)
1.6(0.6) 2.9(0.6) 11 59
3-6(49；34) 2.2(0.4) 3.4(0.5)
1.7(0.4) 3.3(0.4) 8 65
>6(41：46) 1.3(0.4) 2.5(0.4) 1.6(0.5)
2.7(0.5) 12 48
糖尿病时间，年
0-6(41；39) 2.1(0.5) 3.9(0.5)
0.8(0.5) 2.9(0.5) 7 69
6-12(40；39) 1.6(0.8) 2.4(0.8)
1.5(0.9) 2.3(0.8) 13 51
>12(45；53) 1.8(0.4) 2.9(0.4)
2.0(0.4) 3.1(0.4) 11 51
糖尿病类型
1(26；20) 2.1(0.6) 2.9(0.7) 1.8(0.6)
2.8(0.6) 19 55
2(100；111) 2.1(0.3) 3.3(0.3)
1.7(0.3) 3.0(0.3) 8 57
*各亚组病例数表示为：(安慰剂组；sildenafil组)。ED：勃起功能障碍；GEQ：总体疗效问题。问题3与勃起能力有关，问题4与维持勃起能力有关
使用“方法”一节所述协变量模型，与安慰剂比较，P<0.001
使用“方法”一节所述协变量模型，与安慰剂比较，P<0.05
副作用
采用sildenafil治疗的病人，11%有头痛，而安慰剂组只有2%；sildenafil组9%有消化不良，安慰剂组无此发现；sildenafil组6%有呼吸道疾患(主要为鼻窦充血或流涕，而安慰剂组为2%(表4)。还有少数病人服用sildenafil后出现面红、鼻炎和视觉异常(主要为轻度短暂光觉改变)。心血管系统副作用的发生率(不包括面红)sildenafil组为3%(4/136)，安慰剂组为5%(6/132)。在sildenafil组，1例出现心电图Q波，(已证实并无心肌梗死)，1例出现充血性心力衰竭，1例出现高血压，1例出现静脉曲张；在安慰剂组，4例有胸痛或胸痛加剧，1例出现高血压，1例出现血栓性静脉炎。与治疗有关的副作用，sildenafil组为16%(22/136)，安慰剂组为1%(1/132)。副作用多为一过性，或属轻度至中度。无报告阴茎异常勃起者。sildenafil组没有因相关副作用而中断治疗者。sildenafil组的中断治疗率为4%(5/136),而安慰剂组为8%(11/132)。中断治疗的原因详见图1。没有发现因服用sildenafil而出现实验室检查异常者。
表4 副作用发生率
副作用 安慰剂 Sildenafil
头痛 2(2) 15(11)
消化不良 0(0) 12(9)
呼吸道不适 2(2) 8(6)
面潮红 0(0) 6(4)
鼻炎 0(0) 5(4)
视觉异常 1(1) 5(4)
*至少3%的患者发生副作用。表内数据单位均为例数(百分比)
为轻度暂时性光觉改变
评论
研究显示，sildenafil可显著改善男性糖尿病ED病人的勃起功能。IIEF问题积分表明，采用sildenafil治疗后阴茎勃起及维持勃起的能力均有明显进步。另外，56%的采用sildenafil治疗的病人反映，sildenafil能增强阴茎勃起，而用安慰剂组者只有10%得到改善。能够顺利进行性生活者的比例，sildenafil组是安慰剂组的4倍。这表明，采用本研究终点进行评价，sildenafil的疗效明显优于安慰剂。
有人对21例有ED的糖尿病病人进行了安慰剂对照的导向性研究。这项导向性研究是应用性刺激期间阴茎体积描记、整体效果问答和病人日记评价sildenafil(25～50mg)效果的17。研究显示，该药治疗(50mg)可明显增加阴茎勃起时间，阴茎根部的硬度大于安慰剂组60%。Sildenafil组52%的病人勃起功能得到改善，而安慰剂组只有10%(P＜0.05)；服用sildenafil后阴茎勃起并达到插入硬度的次数明显多于安慰剂组(P=0.0002)。对各种原因(广义的)所致ED进行研究亦发现，此类病人用sildenafil(25～100mg)后，对IIEF问题3和4回答的积分高于因糖尿病ED病人的积分；但是他们的平均基线积分也稍高，提示糖尿病病人的ED较为严重。
亚组分析发现，sildenafil的疗效不受年龄、ED病程及糖尿病病程的影响。尽管本研究不是专门为评价I型糖尿病亚组而设计的，但是此亚组的试验结果却与II型糖尿病非常相似。需要进行另一项适当标本数量的研究，以便进一步评价sildenafil对I型糖尿病病人、糖尿病伴动脉机能不全病人以及糖尿病伴神经病变病人的疗效。
然而，在一项对33例糖尿病ED病人行海绵体注射疗法的回顾性研究中，Bell等23报告有效率为36%(11例)；病人年龄是疗效的明显相关因素，14例大于60岁的糖尿病病人只1例有效(7%)。本研究采用sildenafil后，57%的病人勃起功能改善。由于不同研究所用疗效判定标准各异，因此，尚需对不同疗法的治疗效果进行比较研究。
研究证实，sildenafil治疗有良好的耐受性。尽管糖尿病有许多慢性并发症，但sildenafil的安全性还是可靠的。与sildenafil治疗有关的最常见副作用为头痛、食欲不振和呼吸道疾患(鼻窦充血或流涕)，但大多为短暂、轻度或中度24。这些副作用与sildenafil的PDE5抑制作用有关。心血管副作用的发生率与安慰剂相似，但是由于风险程度与性生活有关，因此治疗前需考虑病人的心血管状况，治疗前首先应对心血管疾病进行适当处理。另外，本研究未发现因相关并发症而中断治疗者；sildenafil对各项实验室检查项目亦无影响。
总之，研究表明，口服sildenafil治疗对糖尿病男性病人的性功能障碍是安全有效的，且具有良好的耐受性。
5、男性糖尿病患者勃起功能障碍的治疗
Treatment of Erectile Dysfunction
in Men With Diabetes Larry I. Lipshultz, MD; Edward
D. Kim, MD Sildenafil Citrate的使用代表了器质性勃起功能障碍治疗的最新进展。这种5-磷酸二酯酶抑制剂作为第一个有效治疗勃起功能障碍的口服药物，在问世后第1年即得到广泛的应用。在一项双盲、安慰剂对照的研究中，70%～80%的器质性和精神性勃起功能障碍病人的症状得到改善。然而，由于此药上市相对较晚，故有关它对特定亚组病人作用的详细分析为数甚少。
糖尿病与勃起功能障碍的关系业已明确2。约35%～75%的男性糖尿病患者合并勃起功能障碍，如果包括轻度勃起功能障碍，则数量更大。
在本期杂志中，Rendell等首次根据问卷调查详细分析了sildenafil治疗糖尿病相关勃起功能障碍的效果，57%的接受sildenafil治疗的患者勃起功能得到改善，而在安慰剂组仅10%；另外在sildenafil治疗组有61%能够性交，而在安慰剂组只有22%。尽管这一数字低于以前报道的混合人群的成功率，但必须理解这是特定病因造成的勃起功能障碍。
Rendell等的报道促使人们从病理生理学观点看问题，即糖尿病可以影响勃起生理学，其本质是神经调节引起的血流动力学改变。糖尿病可从多方面影响勃起机理，如动脉灌注减弱、外周自主神经病变，正常的阴茎平滑肌的活性改变。尽管存在这些病理生理改变，但是对大多数糖尿病患者，sildenafil仍可加强一氧化氮介导的依靠环磷酸鸟苷而使海绵体平滑肌松弛的反应。根据作用机制，sildenafil并不导致或产生勃起，而是增加因刺激而勃起的质量。有趣的是，Rendell等发现患者年龄、勃起功能障碍病程或血糖并不影响sildenafil的效果。
根据病史，参加这项研究的对象都是空腹血糖和糖化血红蛋白控制较好，且排除了有活动性视网膜病变、神经病变和酮症的糖尿病患者。许多寻求治疗勃起功能障碍的糖尿病患者，因不符合研究入选条件而被排除在外，因而他们的临床成功率可能比报道的要低。因此，如果在将糖尿病合并勃起功能障碍的患者作为研究对象时，不作过分严格的筛选，其结果可能更具启发性。另一个值得深入研究的问题是糖尿病的类型(I型或II型)是否影响sildenafil的效果。参加这项研究的大多是II型糖尿病患者，I型糖尿病患者例数太少，缺乏疗效比较意义。
由于近期对sildenafil心血管系统安全性的关注，美国食品与药物管理局已要求更改产品说明中的禁忌部分，要求对下列患者谨慎使用：6个月内发生过心肌梗死、中风或危及生命的心律失常；静息状态时低血压(＜90/50mmHg)或高血压(＞170/110mmHg)；既往有心衰或冠心病导致的不稳定性心绞痛；色素性视网膜炎。Rendell等的研究证实，对糖尿病患者，有选择地使用本药是安全的，没有观察到心血管副作用事件的增加。但是试验设计已将下列患者排除：6个月内发生过心肌梗死、低血压、未控制的高血压或使用硝酸盐制剂。在我们研究所，在处方此药前，具有心血管疾病危险因子的患者，首先要接受运动试验以评估其潜在的心脏缺血。由于糖尿病患者本身发生心血管疾病和无症状性心肌缺血的危险性增高，所以进行这样的测试是非常合适的。此外，sildenafil与视网膜的6-磷酸二酯酶有一定的交叉反应，在理论上可能对糖尿病性视网膜病变患者不利，但尚未被证实。
对经过仔细筛选的糖尿病患者，sildenafil是治疗勃起功能障碍的一个重要而有效的药物。如果sildenafil治疗无效或有禁忌证，可考虑其他非手术疗法：如海绵体内注射治疗，alprostadil尿道内栓剂和真空缩窄装置。使用阴茎假体虽可获得成功，但仅于非手术疗法无效或不能被接受时方可应用。目前还有其他的口服制剂，如apomorphine和phentolamine，正在进行后期临床试验。因此，对于糖尿病引起的勃起功能障碍，其治疗是很有希望的。返回
6、勃起功能障碍（ＥＤ）的确诊
Ⅰ.询问病人关键问题 ·你是否有关于性方面的担心？ ·你是否有关于性健康或性功能方面的担心？
－你的问题严重程度如何？（发生频率和令你烦恼的程度） －什么原因导致这个问题？ －这个问题已经存在多长时间？
Ⅱ.了解有关性、疾病以及社会心理方面的情况 勃起功能障碍指标（ＩＩＥＦ－５） . . . . . . 在过去６个月中：
１、对获得和维持勃起有多少信心？ . 能低 １ 低 ２ 中等 ３ 高 ４ 很高 ５ ２、受到性刺激后，有多少次阴茎能够坚挺以插入阴道？
无性活动 ０ 几乎没有或完全没有 1 很少几次 2 有时 3 大多数时候 4 几乎总是或总是 5 ３、性交时，有多少次能在进入阴道后保持阴茎勃起？
没有尝试性交 0 几乎没有 1 很少几次 2 有时 3 大多数时候 4 几乎总是 5 ４、保持勃起至性交完毕有多大困难？
没有尝试性交 ０ 非常困难 １ 很困难 ２ 困难 ３ 有点困难 ４ 无困难 ５ ５、当你尝试性交时，有多少时候感到满足？
没有尝试性交 ０ 几乎滑或完全没有 １ 只有几次 ２ 有时 ３ 大多数时候 ４ 几乎总是或总是 ５ 请参照下表与你的得分确定你是否患有勃起功能障碍（ED）
IIEF-5总分 5-7 8-11 12-21 22-25 ED的程度 严重ED 中度ED 轻度ED 未患ED
*注：对于分数小于、等于21分的男性，应进一步进行检查和治疗。 Ⅲ、完成常规体检 ·一般情况、第二性征
·心血管系统 ·神经系统 ·泌尿生殖系统 －阴茎检查：包皮环切术、阴茎畸形、斑块、包茎、阴茎敏感性减退
－睾丸检查：大小、质地 －直肠检查：肛门括约肌张力、前列腺检查 Ⅳ、进行下述实验室检查 ·睾酮 ·泌乳素
·血液学检查 －全血细胞计数 －血脂检查（若过去１２个月内未做过该检查） ·促甲状腺激素（ＴＳＨ）（选择相关病例）
·ＰＳＡ Ⅴ、作出诊断 ·明确勃起功能障碍诊断 ·需要时，进行进一步实验室检查和／或转诊 诊断明确后应明确下述问题：
·总结目前存在的问题 ·评估是否需要进一步实验室检查 ·决定是否转诊或需要多学科参与会诊.返回
7、 勃起功能障碍
勃起功能障碍（ＥＤ）定义
勃起功能障碍（Erectile Dysfunction,英文简称ＥＤ），指持续不能达到和／或维持足够的勃起以获得满意的性活动。
由于“阳萎”概念模糊且含贬意，目前国际通用“勃起功能障碍”。
“勃起功能障碍”比“阳萎”更精确地描述了这种性功能障碍的本质。
勃起功能障碍可分为以下三类： 器质性ＥＤ：因以下系统的异常或损伤所致：
血管、神经、激素或海绵体。 心理性ＥＤ：因勃起机制的中枢水平抑制而非器质性损伤引起。
混合性ＥＤ：器质性ＥＤ与心理性ＥＤ同时存在。 勃起功能障碍（ＥＤ）流行病学
全球范围内，超过１亿男性患不同程度ＥＤ。在英、法两国，调查发现中度到完全ＥＤ的患病率达３０％～４０％。
勃起功能障碍（ＥＤ）致病因素 慢性疾病 ·全身性疾病：动脉粥样硬化，糖尿病，心血管疾病，肾功能不全，肝功能不全。
·神经系统疾病：老年痴呆症，多发性硬化症。 阴茎疾病：痛性硬结症（Peyronie's disease）
·精神性疾患：抑郁症 ·内分泌异常：甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、高泌乳素轿症、性腺功能低下。 手术与创伤
·神经系统损伤：脊髓损伤 ·骨盆：损伤、手术、盆腔放疗 ·泌尿系统：前列腺根治切除术 药物 ·抗高血压药
·抗抑郁药 ·激素 ·镇静药 不良生活方式 ·酗酒 ·吸烟 理想的ＥＤ治疗方法的特点： ·简单 ·无侵入性
·无痛苦 ·高成功率 ·副作用轻 结论 ·勃起功能障碍（ＥＤ）是一种常见的疾病。 ·ＮＯ－cＧＭＰ机制在阴茎海绵体平滑肌舒张和阴茎勃起时起主要作用。
·勃起功能障碍（ＥＤ）的患病率与年龄有相关性，但并非老龄化的必然结果。 ·除了年龄，导致ＥＤ的危险因素包括慢性疾病，盆腔损伤／手术，某些药物治疗，酗酒，吸烟等。返回
8、哪些疾病及药物会引起勃起功能障碍？
只有15%的勃起功能障碍为精神性或原因不明。其他均由身体某些疾病或服用了某些药物引起。按所占比例大小分述如下。
内分泌疾病。占勃起功能障碍病因的30%。与勃起功能障碍有关的内分泌疾病主要有：
1.低促性腺激素性性腺功能减退症（继发性性腺功能减退症，黄体生成素减少，睾酮减少）。
2.高促性腺激素性性腺功能减退症（原发性性腺功能减退症，黄体生成素分泌增多，睾酮合成减少）。
3.高泌乳素血症。相对少见的病因有：甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、肾上腺功能减退症及库欣综合症。
糖尿病。占勃起功能障碍病因的15%。由于体内处于长期的血糖过高状态及其他代谢紊乱，造成血管和神经病变，使供应阴茎血液的血管和/或支配性器官的神经发生功能障碍，从而导致勃起功能障碍。男性糖尿病患者中35%-60%存在勃起功能障碍。
药物。占勃起功能障碍病因的20%。能引起勃起功能障碍最常见的药物有：
1.治疗高血压的药物：甲基多巴、可乐定、胍乙啶、β-受体阻滞剂等。
2.利尿剂：利尿酸、速尿、安体舒通等。3.精神病治疗药物：氟哌啶醇、分噻嗪等。
3.治疗抑郁症药物及镇静剂：利眠宁、安眠酮、苯巴比妥等。
4.激素类药物：氯地孕酮、安宫黄体酮、类固醇等。治疗胃病的药物：西米替丁、阿托品、普鲁本辛等。
5.止痛药：吗啡、杜冷丁、海洛因等。
6.其他：地高辛、冠心平、降血脂药、左旋多巴等。 全身性疾病和酗酒。占勃起功能障碍病因的10%。如心绞痛、心肌梗塞、肺气肿、肝硬化、某些肿瘤、肾功能衰竭、风湿热、腮腺炎、象皮肿等。酗酒也会引起勃起功能障碍。
原发性血管病变。占勃起功能障碍病因的5%。由供应阴茎血液的血管畸形等病变所致。 原发性神经病变。占勃起功能障碍病因的5%。如脑肿瘤、脑外伤、脊髓外伤、脊髓肿瘤、帕金森氏病等。
其他：生殖器官疾病。如尿道上裂、尿道下裂、睾丸纤维化、阴茎海绵体硬结症、前列腺炎等。返回
9、勃起功能障碍自测
勃起功能障碍（英文缩写为ED）是指男女进行性生活时，男性阴茎持续不能勃起或无法维持满意的勃起。同其它疾病一样，ED按其程度不同，有轻、中、重之分，以前所谓“阳萎”仅仅是指重度，约占ED患者总数的10％。
随着科学家对ED研究的深入，发现除焦虑、压抑、紧张、夫妻感情危机以及对性活动误解或不熟悉等心理因素可导致ED外，许多器质性疾病如高血压、糖尿病、高血脂、外伤、心血管疾病等等都是造成ED的主要病因。另外，吸烟、大量饮酒等不良生活习惯也是导致ＥＤ的重要原因。因此，ＥＤ患者应及时到综合性大医院去诊治，一方面可以有针对性地对ＥＤ进行治疗，另一方面有可能及时发现内在的相关疾病，以便早期诊断，早期治疗，有利身心健康。
为了使患者能够进行自我评估，就诊时便于与专家沟通，目前有一种勃起功能障碍国际通用自我评估表（见附表）。这是一处简单易行的初期筛选工具，患者可以按问卷所提出的５个问题，按各自实际情况填写问卷，对号入座。评估办法是将总积分加起来，若总分达到２１分以上，说明没有ＥＤ；若积分在２１－１２之间，有可能患有轻度ＥＤ；若积分在１１－８或７－５，则分别提示有中度或重度ＥＤ。这时，就应该到大医院去找医师看看。
ED的检查并不像某些人担心的那样尴尬和难堪。一般而言，无需特别的或痛苦的检查，医师就可以针对患者的病因，与其共同商讨有关治疗方案，使病人尽早恢复健康。
本人对获得和维持
勃起的信心等级
很低1 低2 一般3 高4 很高5
在性刺激下，有多
少次可以勃起并进入女性体内
没有0 几乎没有1
偶尔几次 (少于半数)2
有时可以 (均等于半数)3
多数时候 (大于半数)4 几乎每次
都可以5 有多少次能够在性
生活过程中维持勃起
从没有0 几乎没有1 偶尔几次 (少于半数)2
有时可以 (均等于半数)3
多数时候 (大于半数)4 几乎每次 都可以5
有多少次能够维持 勃起到性生活结束
从没有0 几乎没有1 偶尔几次 (少于半数)2
有时可以 (均等于半数)3
多数时候 (大于半数)4 几乎每次
都可以5 当你尝试性生活时
有多少次可以获得满足
从没有0 几乎没有1 偶尔几次 (少于半数)2
有时可以 (均等于半数)3
多数时候 (大于半数)4
几乎每次 都可以5 返回
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