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1、先天性心脏病术后30年感染性心内膜炎的发生率
杨建安 译 李功宋 校
Thirty-Year Incidence of Infective
Endocarditis After Surgery for Congenital Heart Defect
Cynthia D. Morris, PhD, MPH; Mark D. Reller, MD; Victor
D. Menashe, MD
背景——先天性心脏病外科治疗后感染性心内膜炎的发生率还不清楚。
目的——明确儿童12种先天性心脏病矫治术后心内膜炎的长期发生率。
设计——以1982年开始注册的人口为基数。
地点——Oregon州。
对象——1958年以来所有在Oregon居住的在18岁以前施行先天性心脏病(12种中的一种)手术的居民。
主要观察指标——经住院或尸检证实的感染性心内膜炎。
结果——至1993年，3 860例中88%的病例获随访资料。手术后25年，感染性心内膜炎的累积发生率：法乐四联症为1.3%，单发室间隔缺损为2.7%，主动脉缩窄为3.5%，主动脉瓣狭窄为13.3%，原发房间隔缺损为2.8%。在随访时间较短的队列，大血管转位术后20年心内膜炎的累积发生率为4.0%；术后10年累积发生率完全型房室管畸形为1.1%，无室间隔缺损的肺动脉瓣闭锁为5.3%，有室间隔缺损的肺动脉闭锁则为6.4%。继发孔房间隔缺损、动脉导管未闭或肺动脉狭窄术后无一发生感染性心内膜炎。
结论——先天性心脏病，尤其是主动脉瓣狭窄，术后可持续发生心内膜炎。对经历先天性心脏病手术治疗的儿童和成人应进行有关预防心内膜炎的教育。
感染性心内膜炎很少见，其发生率估计为0.38/10
000人-年1。过去20年来，感染性心内膜炎发生方式的变化已引起人们的注意2，3；在某种程度上这是由于死亡率下降，少见致病原出现，诊断方法改进以及先天性心脏病手术例数增加所致。尽管已有不少有关儿童心内膜炎的病例报告，但目前仍无法估计先天性心脏病术后心内膜炎的发生率2-7。众所周知，先天性畸形增加心内膜炎的发生率，特别是伴有高速和紊乱血流的先天性畸形，如室间隔缺损、主动脉狭窄、主动脉缩窄和动脉导管未闭。相反，继发孔房间隔缺损则不伴发心内膜炎8，9。
可手术治愈的先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭，术后发生心内膜炎的危险消失或明显降低8。其它畸形，如主动脉瓣病变，外科手术不能明显改变其危险。对于某些复杂的先天性心脏病，由于手术换人工瓣、置入外管道或为减轻紫绀而行分流术，实际上感染性心内膜炎的危险可能增加7。
过去15年，我们对Oregon州所有患12种先天性心脏病的居民进行了前瞻性随访(作为登记的一部分)，以便了解其并发症和死亡率。本研究的目的是，在一个以人口为基础的队列确定先天性心脏病术后感染性心内膜炎的发生率10。估计不同缺损的危险性，可使预防工作的重点集中于高危患者。
方法
1982年我们设立了一个以人口为基础的登记处，以便将1958年以来所有在Oregon居住的，19岁以前接受先天性心脏病矫治手术的患者登记注册10。绝大多数手术均在Oregon州的5家医院完成。仅0.7%的手术由Oregon州以外的医院完成。随着时间的推移，记录已扩展到12种先天性心脏病。包括：(1)法乐氏四联症；(2)单发室间隔缺损；(3)单发继发孔房间隔缺损；(4)主动脉缩窄(伴或不伴室间隔缺损)或主动脉瓣病变；(5)主动脉瓣狭窄，包括单纯瓣膜、瓣上或瓣下狭窄；(6)室间隔完整的肺动脉瓣狭窄：(7)大血管转位；(8)年龄大于3个月的动脉导管未闭(以排除有动脉导管未闭的早产儿)；(9)原发孔房间隔缺损伴二尖瓣裂；(10)完全型房室管畸形；(11)无室间隔缺损的肺动脉瓣闭锁；(12)肺动脉闭锁伴室间隔缺损(法乐氏四联症伴肺动脉闭锁)。有这些畸形的患儿如合并动脉导管未闭或卵圆孔未闭，则归类于相应的畸形。
仅行姑息性手术的患儿不选入统计之列。然而，已行体肺分流或肺动脉环缩术且随后行根治性手术的患儿则收入统计队列。本文所述法乐四联症根治术的定义为修补室间隔缺损，解除肺动脉瓣和右室流出道梗阻。对室间隔缺损以及原发、继发孔房间隔缺损可用补片或直接缝合。二尖瓣裂的修补常包括在原发孔房间隔缺损的修补中。主动脉缩窄矫治术随主动脉解剖、术式选择和手术年龄而变化，少数用球囊扩张治疗缩窄的也包括在内。主动脉缩窄手术包括端端吻合、架桥(例如升主动脉至降主动脉的管道)、锁骨下动脉片主动脉成形以及人造补片主动脉成形。最初的主动脉瓣狭窄手术96%为瓣膜切开，2%为主动脉瓣置换，2%为球囊扩张术。肺动脉瓣狭窄82%行直视下瓣叶交界切开术，12%行球囊扩张术。大动脉转位矫治术已从1982年一直使用的Mustard改变为Senning手术，最近则采用动脉调转术。动脉导管未闭用结扎、切断或两者同时应用。完全型房室管畸形的矫治包括房间隔、室间隔缺损修补和二尖瓣成形术。肺动脉闭锁的治疗是右室至肺动脉连接重建。如合并室间隔缺损则包括此缺损的修补。
为了建立随访登记，要求所有施行心胸外科手术医院(Oregon)的医疗档案室均用住院手术及诊断编码确定患者。采用计算机记录、住院档案卡和手术记录确认病例。从1982年起，每年的手术病例资料均前瞻性登记。为确保资料的质量和完整性，由主要研究者或经过训练和考核的研究助理做出摘要卡片。
为获得长期随访资料，通过直系亲属、医生、顾用记录、汽车注册部门、城市和电话名录以及全国死者索引对随访对象进行跟踪调查。所有登记在案者的随访状况每2年通过邮寄问卷调查方式加以确定。按此随访周期，1993年以后收集的资料也包括在本分析中。没有回答问卷调查者，通过电话访问的方式了解情况。除了评价功能状态外，问卷还调查患者的特殊事件，如心内膜炎、再次手术及住院等。对回答为因心内膜炎、心脏或感染事件而住院的患者，通过患者的医生或查阅病历加以确认。查看所有死亡者的死亡证书和住院病历。手术前，在列入时的心内膜炎予以确认登记。如果病历记载以下情况，可考虑有心内膜炎：(1)手术或尸检的组织学检查证实为心内膜炎；(2)血培养阳性且有新的或发生变化的返流性杂音，发生充血性心力衰竭，超声发现有赘生物，或者血管征象；(3)血培养阴性但伴有发热，有新出现或变化的返流性杂音，超声发现有赘生物，或者血管征象。本文仅1例临床诊断为心内膜炎的患者与上述标准不符。
用Kaplan-Meier法计算每种先天性畸形术术后心内膜炎的累积发生率。本文术后时间的定义为手术至发生心内膜炎的时间；没有发生心内膜炎的患者，则为到死亡或最后一次与患者联系的时间。年度危险性用患心内膜炎的总例数除以每种畸形队列术后随访的总年数计算。不同畸形队列(人群)分别统计，并表示为患心内膜炎的比率(和SE)。
结果
本分析队列共3 860例。患者既往均做过先天性心脏病矫治手术，其中继发孔房间隔缺损最常见，肺动脉闭锁最少见。每种畸形的例数、手术时的平均年龄以及术后随访的总病人-年见表1。在本文病例90.8%是非拉美白人，40%为拉美白人，2.3%为亚州和太平洋地区人，2.1%为美国黑人，0.8%是印第安人。平均手术年龄从肺动脉闭锁的0.005岁(2天)到主动脉瓣狭窄的7岁不等。然而，正如前面所述，随着时间的推移，手术年龄逐渐下降10。最近法乐氏四联症的平均手术年龄已降至7.2个月，室间隔缺损10.8个月，主动脉缩窄3个月，主动脉瓣狭窄4.9岁、肺动脉瓣狭窄8.4个月，而大血管转位仅11天。
表1 调查例数、手术年龄和平均随访时间
先天性心脏病种类 例数 手术的平均年龄(岁) 总随访病人-年
法乐氏四联症 497 1.8 7025
室间隔缺损 557 2.0 6310
房间隔缺损
原发孔 624 6.4 7890
继发孔 114 3.6 1117
主动脉缩窄 563 1.9 6675
主动脉瓣狭窄 178 7.0 1814
肺动脉瓣狭窄 252 2.9 3567
大血管转位 208 0.4 1390
动脉导管未闭 620 2.6 8751
完全型房室管畸形 165 0.4 996
肺动脉闭锁 32 0.005 157
肺动脉闭锁合并室间隔缺损 50 2.2 262
至1993年，88%的患者获得有关心内膜炎的随访资料。其中随访率最高的是大血管转位(95%)；最低的是动脉导管未闭(84%)。平均随访时间最高的是法乐氏四联症(159个月)；最短的是肺动脉闭锁(8个月)，后者在一定程度上为手术死亡率较高所致。根治手术前，感染性心内膜炎在室间隔缺损和法乐氏四联症伴体肺分流术的患儿最为常见。在98例伴有姑息性分流的法乐氏四联症患儿中，4例发生心内膜炎，危险性为8.2/1
000病人-年(表2)；分流术后第一年没有人患心内膜炎。在室间隔缺损修补术前，在5岁时感染性心内膜炎的发生率(SE)是1.1%(0.7%)；室间隔缺损修补术前总的危险性为3.8/1
000病人-年(表2)。主动脉瓣狭窄、肺动脉闭锁并室间隔缺损以及动脉导管未闭亦有个别病例在手术前发生心内膜炎。原或继发孔房间隔缺损、主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、大血管转位、完全型房室管畸形和肺动脉闭锁术前都均无心内膜炎发生。继发孔房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄和动脉导管未闭，术后30年，亦无发生感染性心内膜炎者(表2、3)。
术后心内膜炎发生率最高的是主动脉瓣狭窄(表3)。这不包括患单纯主动脉瓣上狭窄(n=18)或瓣下狭窄(n=36)者。这些病例术前、术后均无心内膜炎发生。主动脉瓣狭窄术后有13例发生心内膜炎。心内膜炎发生率在手术5年后增加更快，至25年累积发生率是13.3%(3.8%)(表3)。纵观整个随访期，发生心内膜炎的危险性为7.2/1
000病人-年(表2)。
表2 本人群患心内膜炎年度风险性分析
患心内膜炎的危险性 患病例数/1 000病人-年
高危险
肺动脉闭锁合并室间隔缺损 11.5
法乐氏四联症行体-肺动脉分流术 8.2
主动脉瓣狭窄* 7.2
肺动脉闭锁* 6.4
未手术的室间隔缺损 3.8
中-低度危险
原发孔房间隔缺损伴二尖瓣裂* 1.8
主动脉缩窄* 1.2
完全型房室管畸形* 1.0
法乐氏四联症* 0.7
大血管转位* 0.7
室间隔缺损* 0.6
没有明显危险
房间隔缺损* 0
动脉导管未闭* 0
肺动脉狭窄* 0
*根治术后。对于肺动脉闭锁，这代表右室至肺动脉连续性建立
所有心内膜炎均发生在有残余室间隔缺损或主动脉瓣畸形的病例，主动脉畸形包括二瓣化和主动脉瓣返流。室间隔缺损修补完善且无其他畸形的没有发生心内膜炎者
为了明确主动脉狭窄行主动脉瓣置换术是否增加患心内膜炎的危险性，我们对换瓣膜与未换瓣膜者的患病率进行了比较(附图)。未换瓣者心内膜炎的发生率用瓣叶交界切开到换瓣或观察的最后日期计算。换瓣者的发生率用换瓣到最后的观察时间计算。总体上，该队列16%的患者施行了主动脉瓣置换术，包括首次手术换瓣2例和再次手术换瓣26例。在换瓣组，有3例患心内膜炎，10年的发生率为26%(13%)。在未换瓣组，10例患心内膜炎，10年发生率为5%(2%)，而20年和25年的发生率分别为11%(4%)和15%(6%)。
附图 主动脉瓣狭窄患者手术后心内膜炎的发生率，实线表示未换瓣的发生率，虚线表示换瓣后的发生率
主动脉缩窄患者有8例术后发生心内膜炎。感染均发生在修补部位或在合并主动脉瓣畸形处，无论其有无狭窄。有3例主动脉缩窄术后即发生心内膜炎。有主动脉瓣狭窄者，发生心内膜炎的危险性随年龄和术后时间的增加而加大。术后30年累积发生率为3.5%(表3)。总随访结果，危险性为1.2/1
000病人-年(表2)。
法乐氏四联症术后，有5例发生感染性心内膜炎。所有病例都发生在术后头10年，术后10年心内膜炎的发生率是1.3%(0.6%)，且直到30年保持不变(表3)。患心内膜炎的5例中，3例有残余室间隔缺损。其中1例认为是心导管检查后心内膜炎，1例在术后早期发病，另1例为右室流出道人造补片感染。
在肺动脉闭锁合并室间隔缺损组，有3例术后发生感染性心内膜炎，其中2例用了同种肺动脉移植。术后10年，该组有6.4%的病例发生感染性心内膜炎(表3)。有2例术后即发生心内膜炎。有1例肺动脉闭锁合并室间隔缺损的患儿于术后1个月发生心内膜炎。
表3 心脏缺损的类型与心内膜炎的累积发生率*
缺损类型 随访期间的累积发生率
1个月 1年 5年 10年 15年 20年 25年 30年
法乐氏四联症 0.2(0.2) 0.7(0.4) 1.0(0.5)
1.3(0.6) 1.3(0.6) 1.3(0.6) 1.3(0.6) 1.3(0.6)
处于危险的例数 430 404 353 291 230 170
106 52
室间隔缺损 0 0.2(0.2) 0.2(0.2) 0.5(0.4)
0.5(0.4) 0.5(0.4) 2.7(1.6) 4.1(2.1)
处于危险的例数 487 449 332 257 191
121 78 46
继发孔房间隔缺损 0 0 0 0 0 0 0 0
处于危险的例数 589 555 431 329 229
159 86 37
原发孔房间隔缺损 1.0(1.0) 1.0(1.0) 1.0(1.0)
2.8(2.0) 2.8(2.0) 2.8(2.0) 2.8(2.0) -
处于危险的例数 100 91 66 49 28 16 7
-
主动脉狭窄 0.4(0.3) 0.8(0.4) 1.0(0.5)
1.0(0.5) 1.5(0.5) 2.3(1.0) 3.5(1.6) 3.5(1.6)
处于危险的例数 521 476 383 301 190 115
57 33
主动脉瓣狭窄 0 1.2(0.9) 1.9(1.1) 6.0(2.3)
13.3(3.8) 13.3(3.8) 13.3(3.8) 20.6(7.7)
处于危险的例数 166 148 112 69 50 28
13 7
肺动脉瓣狭窄 0 0 0 0 0 0 0 0
处于危险的例数 233 218 174 150 113
89 52 20
大血管转位 0 0 0 0 0 4.0(3.9) - -
处于危险的例数 170 152 96 57 32 16
- -
动脉导管未闭 0 0 0 0 0 0 0 0
处于危险的例数 573 536 434 360 276
194 123 74
完全型房室管畸形 0 0 1.1(1.1) 1.1(1.1)
1.1(1.1) - - -
处于危险的例数 128 107 75 46 16 -
- -
肺动脉闭锁 5.3(5.1) 5.3(5.1) 5.3(5.1)
5.3(5.1) - - - -
处于危险的例数 18 16 14 7 - - - -
肺动脉闭锁并室间隔缺损 2.6(2.6) 2.6(2.6)
6.4(4.4) 6.4(4.4) 6.4(4.4) - - -
处于危险的例数 36 32 17 12 7 - - -
*表中数值为累积发生率(标准误)。横线表示没有资料
室间隔缺损术后有4例发生感染性心内膜炎。术后30年累积发生率是4.1%(表3)。这种危险似乎在术后20年有所增加。其中2例有残余室间隔缺损，在没有残余分流的2例中，1例有主动脉瓣两瓣化，而另1例室间隔缺损修补术后出现主动脉瓣关闭不全。无一例室间隔缺损修补完善且无合并畸形者发生心内膜炎。
原发孔房间隔缺损矫治术后有2例发生心内膜炎，1例在术后立即发生。术后20年心内膜炎的发生率为2.8%(表3)。完全型房室管畸形矫治术后仅一小儿患心内膜炎，其15年的发生率是1.1%(表3)。大血管转位术后，1例行Mustard手术后16年的患者发生心内膜炎并导致死亡。Senning或动脉调转手术，无发生心内膜炎者。
92%的病例有明确的病原菌，术后发生心内膜炎的38例中，有33例血培养阳性，3例连续血培养为阴性，另2例尸检时才诊断为心内膜炎。由于本队列最早诊断为心内膜炎者是在1962年，因此，随着时间的推移诊断方法已经不同。26%的病例未用超声诊断。在应用超声心动图诊断的病例中，有54%的心内膜炎患者可发现心内膜炎征象。最常见的致病菌是草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌(各占总数的23%)；凝固酶阴性的葡萄球菌、乙型溶血性链球菌和表皮葡萄球菌(各占9%)；还有个别病例为念珠菌、沙雷氏菌和金黄色葡萄球菌和草绿色链球菌混合感染。
总之，外科手术后患心内膜炎的38例中，有7例死于心内膜炎(18%)。这些死亡病例患有不同的心脏病。术后早期发生心内膜炎的占22%，而来自补片感染的占6%。认为感染是来自牙齿的占14%，其主要依据是发病近期有牙科治疗和口腔不卫生史。个别病例心内膜炎的发生可能与脑室腹膜腔分流、Pott氏分流、心导管检查、皮肤划伤、痤疮以及滥用静脉注射毒品有关。有32%的病例感染途径不明。
评论
与先前有关心内膜炎患者心脏畸形发生率的系列研究相比2-6，我们前瞻性地分析了不同先天性心脏病手术后心内膜炎的发生情况。借此，我们不但可计算不同类型心脏病患者发生心内膜炎的长期危险性，并且可对其进行直接的比较。由于过去40年来手术存活率明显提高，患先天性心脏病的成人数增加，因此心内膜炎对该人群发病率和死亡率的作用亦可能逐渐加强。
通过对本队列集中分类，我们将发生心内膜炎的危险性列于表2。表2反映的是手术后总的患病危险性。应该注意的是术后早期患心内膜炎的占患者的22%，主要发生在法乐氏四联症、原发孔房间隔缺损、主动脉缩窄、肺动脉闭锁(有或无室间隔缺损)的患儿。在这个时期发生心内膜炎不会明显改变以后的危险性和各组间的相对危险性。但肺动脉闭锁除外，因为在这一时期以后心内膜炎不断发病。从这点看应强调预防性抗生素的重要性。由于肺动脉闭锁手术经常应用人工管道，所以这些患者以后亦可能处于心内膜炎高危状态。
长期随访结果表明，有左侧流出道梗阻的患者，心内膜炎的发生率最高；例如，主动脉瓣狭窄患者心内膜的发生率在30年后升到20.6%(表3)。这组病例采用内科治疗患心内膜炎的危险性据报告是1.6/1
000病人-年，但采用外科治疗的病例则为4.1/1 000病人-年11，12。本文主动脉瓣狭窄患者年度危险性较高，为7.2/1
000病人-年(表2)。本研究似可以肯定主动脉瓣狭窄换瓣病例心内膜炎的发生率比不换瓣的高8。然而，必须谨慎地解释这一发现，因为两组病例时期不同。对于主动脉缩窄，危险性处于中等水平，为1.2/1
000病人-年(表2)。大多数患者感染均发生于解剖异常的主动脉瓣13。
相对而言，右侧的心脏畸形特别是法乐氏四联症，心内膜炎发生率较低。法乐四联症根治术后发生心内膜炎的患者，或者残余室间隔缺损或者感染源于人工补片或Pott氏分流。手术被认为能减少法乐氏四联症患儿发生心内膜炎9。本文资料表明，如室间隔缺损修补完善，且无体-肺分流，那么术后发生心内膜炎的危险性很小。肺动脉闭锁合并室间隔缺损者术后心内膜炎发生率较高，为11.5/1
000病人-年，这可能是应用管道所致。由于人数少且随访时间短，所以应慎重评价这一结果。
本文结果可能在较大范围内代表了先天性心脏病手术后心内膜炎的发生率。但是，这一发生率也可能低于真实情况，因为其随访只能依赖邮寄的问卷和电话访问。尽管我们已经尽了最大的努力减小这种可能(通过提高随访人群的百分比，通过多渠道询问有关心内膜炎、住院和瓣膜置换等情况)；但是仍有一些病例由于没有尸检报告而遗失。相反地，本文也可能过高估计心内膜炎的发生率，因为所有出现菌血症的心脏畸形患者均高度疑诊。虽然如此，我们仍认为本研究所述感染性心内膜炎的危险性大致反映了真正的发生率，特别是在样本数量最大的队列。
虽然本研究诊断方法随时间的推移而有所变化，但是这对特殊的影响心内膜炎危险性的解剖和生理变量的判定并无影响，例如原发孔房间隔缺损术后有二尖瓣返流或主动脉缩窄合并主动脉两瓣化。一个人群发生心内膜炎的危险性可能取决于这些变量。这些资料对过去35年所做的外科手术进行了归纳。外科策略的变化可能对这些危险性因素有所影响。除此之外，资料的质量还取决于该人口数据库、前瞻性的判定和长期的随访。
遗憾的是，本研究没能提出在先天性心脏病修补后预防性应用抗生素问题。由于观察资料所限，本文不可能明确预防性应用抗生素对感染性心内膜炎发生率的作用。美国心脏病协会推荐，对包括本研究在内的所有先天性心脏病均应使用抗生素以防止心内膜炎的发生，但单纯继发孔房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭术后6个月无残余分流者除外14。欧洲的看法与此一致，但预防心内膜炎的病种不包括肺动脉瓣狭窄15。本研究支持对存在这些危险因素者预防性应用抗生素的建议。该建议是在有关无危险性的继发孔房间隔缺损和手术后的室间隔缺损和动脉导管未闭的说明以及在无危险性的肺动脉狭窄的欧洲共识报告中提出的。肺动脉狭窄有无危险性还需要更大的数据和更长期的随访才能确定。
本研究的最重要的结果是认识到主动脉狭窄有发生心内膜炎的危险性。我们应努力使先天性心脏病患者清楚，他们发生心内膜炎的危险很高。在早年有关父母对心内膜炎预防知识的研究中，98%的父母只知道他们孩子心脏病的名称，仅56%的父母知道预防心内膜炎的方法16。一份心脏专科医院的有关先天性心脏病成人的调查显示：68%的患者能正确认识他们的心脏状态，79%的患者知道在拔牙前需要应用抗生素17。这种教育应该从这些孩子的父母开始。他们的孩子有发生心内膜炎的危险并需适当预防性应用抗生素。由于他们将成为青年，因此他们应该获得足够的知识，以便象成人一样，对他们的心脏病和预防心内膜炎的重要性有较多的了解。返回
2、预防性使用抗生素减少感染性心内膜炎
瑞典Hall医师总结了以往发表的、关于口腔术后菌血症与感染性心内膜炎(IE)的抗生素预防的文献，认为口腔术后预防性使用抗生素可减少术后菌血症的发生，也是预防IE最重要的因素，尤其是高危心脏病患者。
一.口腔源性菌血症
牙科治疗常常被认为是IE的主要原因，因为在口腔有创性操作后菌血症发生率很高。由于近年来厌氧培养技术及新的血培养技术(如溶血—滤过技术)的应用，术后菌血症的阳性率比以往有明显增高。各种牙科手术后的菌血症发生率有所不同：拔牙术40％、刮牙术35％、牙髓手术42％、牙周手术58％、扁桃体摘除术34％。其中，厌氧菌培养阳性率高于需氧菌，而草绿色链球菌是最常分离到的细菌。
二.IE的抗生素预防
由于伦理和统计学原因，不能在人群中进行抗生素预防IE的前瞻性临床研究。大量IE动物模型研究发现，预防性使用抗生素可以减少IE的发生。其机制为抗生素可以杀死血循环中的细菌，干扰细菌在赘生物上的黏附，抑制赘生物上细菌的生长，从而使其他防御机制能逐步将瓣膜上的细菌清除。理论上讲，有效地降低菌血症发生率和严重程度可减少IE的发生。大量研究表明，在口腔手术前预防性地使用抗生素可以有效地减少菌血症的发生。但是，也有一些研究者认为，术前使用抗生素不能减少菌血症的发生。临床研究证明，一些病例对照研究证实了其有效性；而有些病例报道认为，预防性使用抗生素不能有效减少IE的发生。
三.IE抗生素预防的主要原则及方案
首先要确定高危心脏病患者(如有人工瓣膜、紫绀性先天性心脏病、有IE史、瓣膜功能障碍伴反流、非紫绀性先天性心脏病、肥厚梗阻型心肌病等)；然后确定危险操作(如可导致牙龈和黏膜出血的所有牙科操作)；使用杀菌类抗生素，并在大约为9个小时的危险期，使其血清浓度超过最可能引起IE的细菌的最低抑菌浓度(MIC)。美国心脏病学会过去推荐方案为术前1小时口服阿莫西林3g，6小时后再服1.5g。1997年改为阿莫西林2g一次顿服。因为血清阿莫西林浓度可长期保持在大于大多数口腔链球菌的MIC，并且血液阿莫西林对这些菌株的抑制作用可维持6～14小时，对青霉素过敏者改用克林霉素、头孢氨苄、头孢羟氨苄、阿奇霉素和甲基红霉素。国际化疗学会推荐的标准方案是，阿莫西林3g术前口服，对青霉素过敏者则用克林霉素300～600mg口服。一些特殊患者，如高危心脏病、多次手术和全麻患者，推荐用阿莫西林2g静脉给药加庆大霉素1.5mg/kg静脉给药；对青霉素过敏者，则用万古霉素1g加庆大霉素1.5mg/kg静脉给药。返回
3、引起金黄色葡萄球菌性心内膜炎的相关因素
据Clin Infect Dis(1999,28∶106)载 美国Fowler等报告，多数金黄色葡萄球菌性感染性心内膜炎(IE)为医院内感染和(或)与血管内装置有关。
金黄色葡萄球菌引起的感染性心内膜炎是一种有致死可能的严重感染性疾病。数十年来，人们一直认为它主要是一种社区获得性疾病，尤其是那些无明确感染来源的病例。近年来由于医源性及血管内装置相关金黄色葡萄球菌菌血症发病率的增加，已使患感染性心内膜炎危险病人数增多。
研究者采用前瞻性研究方法分析了1994年9月至1998年1月间Duke大学医学中心477例金黄色葡萄球菌血培养阳性的住院病人资料。依据Duke感染性心内膜炎诊断标准，其中59例(12.4％)确诊为感染性心内膜炎，并随访了12周。结果如下：
①一般情况 59例IE病人的年龄中位数为58岁(42～67岁)，59.3％为男性，47.5％为白种人。其中27例(45.8％)病人为医院获得性IE，32例(54.2％)为社区获得性IE。
②感染来源 30例(50.8％)感染来源于血管内装置，值得注意的是，16例(53.3％)血管内装置相关性IE的患者为社区获得性感染，5例有血透血管通道。15例病人(25.4％)在手术后发生IE，其中14例(93.3％)金葡菌来源于手术伤口，8例(53.3％)术后IE患者原有瓣膜病变，2例有瓣膜反流，其余6例替换了人工瓣膜。13例(22.0％)病人未找到明确的感染源，均为社区获得性IE，其中8例为静脉吸毒者。
③临床表现 全部IE病人均有发热，初次检查时46例(78％)可闻及心脏杂音，仅7例(11.9％)病人出现新的心脏杂音，13例(22％)病人诊断时无心脏杂音。医院获得性金黄色葡萄球菌性IE及社区获得性金黄色葡萄球菌性IE的临床症状及体征相似，但社区获得性IE栓塞现象较多，且不易找到菌血症的感染源，而医院获得性IE的病原以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)较多(55.6％和18.8％，P<0.011)。
④心脏超声心动图检查 59例病人中54例(91.5％)的心脏超声心动图检查为诊断提供了依据。其中58例行经胸超声心动图(TTE)检查，20例(34.5％)患者发现IE诊断证据。51例病人同时接受TTE和经食道心脏超声心动图(TEE)检查，TTE发现15例(29.4％)病人有赘生物，TEE诊断IE
48例(94.1％，44例有赘生物，4例有瓣周脓肿，3例瓣膜穿孔)。
⑤治疗及预后 29例(49.2％)病人用万古霉素治疗，其中21例为MRSA感染，30例(50.8％)用β内酰胺类抗生素治疗，14例用头孢唑林，抗菌治疗的中位时间为42天(29～44天)。5例病人接受瓣膜替换术，从3例病人取出了起搏器。结果显示，38例(64.4％)治愈，6例(10.2％)复发，2例(3.4％)死于原发病。13例病人死于金葡菌感染。7例合并脑血管意外，7例并发充血性心力衰竭。万古霉素和β内酰胺类抗生素治疗失败率无显著差异。预后与确诊时的心脏超声心动图检查所见相关，19例TTE发现赘生物的病人中13例(68.4％)发生栓塞或死于感染，而30例仅在TEE发现赘生物的病人中只有5例(16.7％)发生栓塞或死于感染(P<0.01)。研究表明，TEE能检测≤8mm的小赘生物，因此栓塞并发症较少，小赘生物可能代表金葡菌性IE感染的早期阶段，此时抗生素疗效较好。
Fowler指出，血管内装置相关金黄色葡萄球菌菌血症，无论在医院内还是在医院外均成为日益严重的问题。很多病人TTE检查不能确诊，采用TEE检查后明确了诊断。赘生物由TTE检出的病人发生栓塞或死于感染者较仅由TEE发现赘生物者明显增多，说明前者预后较差。返回
4、感染性心内膜炎和牙科医生——53例涉及诉讼的病案回顾
感染性心内膜炎是牙科治疗中一种较为少见但具致命性的并发症。在感染性心内膜炎发病机理中，菌血症是必然途径，链球菌是这种感染的普通病原菌。一些牙科治疗过程，如洗牙术和小的口腔手术，被证实能够引起菌血症。
术前抗生素的使用通常用来预防感染性心内膜炎。在1982年以前，在用药和牙科术中存在着一些混乱，如：使用哪一种抗生素、什么是预防性使用、对感染性心内膜炎敏感的病人习惯用药等问题。这些情况被英国抗生素治疗协会(英文简称BSAC，下同)召集的学术交流会经过讨论得以澄清。这种建议被经常的采用，而且，当一种新的临床病案或新的试验数据被公布时，这种建议将被修订。BSAC学术交流会公布了他们指导性的建议，因为这种建议不可能覆盖所有的临床情况。实践中，BSAC的指导性建议被用于法庭辩论来判断在牙医的熟练操作中，是否存在有感染性心内膜炎的因素。本文的目的是回顾53例因牙科治疗引起感染性心内膜炎而导致诉讼的案例，进而确定是否接受这种临床建议。
在回顾的所有病案中，有充分的证据证实牙科治疗是引起感染性心内膜炎的原因。在判断是否有因果关系存在时，应考虑包括病人的医疗条件、牙科治疗的特点和寄生在口腔内的细菌等因素。也应记录因治疗而引起感染性心内膜炎发作的时间。通常有一种误解，认为链球菌引起的感染有一个较长的潜伏期，有报道说是1—4周。这种回顾分析不可能对感染性心内膜炎和牙医术进行完全性的研究，因为本文报道的病案有选择性，局限于那些病人或他们亲属要求有适当法律赔偿病案。
目前，最多的一组病人是那些既在牙科治疗前没有服用抗生素预防，而且对感染性心内膜炎又敏感的病人。这些病案多数没有详细的病史记载或日期记载。其中10例没有记载相关的病史。许多牙科记录不全、字迹不清或仅有护士记录。抗生素的使用能够预防引起心内膜炎的多种病因，包括阻止细菌对心内膜的侵袭和细菌对心脏赘生物的侵袭。因此，在适当的时候预防使用抗生素能起到保护作用。根据国内指导性建议，术前1小时应给予口腔用氨苄青霉素和林可霉素。在这批病案中，仅有两例在术后给予药物预防。报道有两例牙科医生使用不适当的抗生素预防，在这两例中，一个是病人对抗生素过敏，在使用一定剂量青霉素后出现多次呕吐，另一个病人则反复出现鹅口疮。牙科医生给了适当的青霉素，敏感的病人仍然出现感染性心内膜炎，在儿童使用预防性抗生素也出现了同样情况。尽管病人因出现这种情况而提出请求和寻求专家意见，但还没有病人获得法律上的支持的报道。返回
5、小儿感染性心内膜炎会发热吗？
感染性心内膜炎可由细菌、霉菌、立克次氏体及病毒致病。临床主要可见三大类症状，即全身感染症状、心脏症状、栓塞及血管症状。
感染性心内膜炎不仅可以见到发热，而且还以发热为最多见、最重要的全身症状。年幼儿，尤其是2岁以下的小儿往往以发热等感染中毒症状为主要临床表现。甚至于掩盖了心内膜炎的症状。除发热外，患儿常伴有肺炎、肠炎、脓胸、皮肤感染、骨髓炎等。其心脏表现主要为心脏听诊杂音性质改变和产生新的杂音。其他症状则因栓塞累及脏器不同而见胸痛、咯血、头痛、偏瘫等。
本病的另一显著特点是，患本病的小儿绝大多数均有原发心脏病，其中以先天性心脏病最为多见，本病极少发生在正常心脏。所以若遇有患儿原来有心脏病，又见1周以上不明原因的发热，应高度警惕。此时应尽早、反复采取血培养标本，以明确诊断。
本病的发热是由感染所引发，所以若要有效的控制体温，必须首先控制感染。这也是本病的治疗关键所在。通常治疗本病主张及早大量给予抗生素，且应选择杀菌力强者联合用药，此外应加强护理，注意休息，注意饮食营养，必要时予输血等治疗。返回
6、亚急性感染性心内膜炎
本病是感染性心内膜炎的一种，比较多见，起病较缓慢，多数在原有心瓣膜病变上发生，病程持续数月或１～２年。病原菌以草绿色链球菌占大多数。心内膜本身有病变的人，拔牙、扁桃体摘除后易发生本病。病人可有全身感染的症状，如寒战、发热、进行性贫血、脾肿大、体重减轻、盗汗等；可有原有心脏病的心脏杂音，以及杂音性质改变等本病的特征性的表现；可有栓塞及血管损伤表现，最常见的脑栓塞，全身各部可出现皮肤及粘膜的瘀点，数天消退后又可反复出现。检查可发现眼底的Roth、指趾端掌面的欧氏小结、手掌或足底的詹恩威氏病灶等，这些表现对本病诊断有一定帮助。病人可进行血液检查、血培养、尿液检查、肾功能检查、超声心动图检查等。本病的治疗除卧床休息及一般对症治疗外，主要是使用抗生素进行药物治疗。预防：有风湿性心脏病或先天性心脏病的患者应注意口腔卫生，及时处理局部病灶，施行手术时应予抗生素预防。返回
7、感染性心内膜炎
感染性心内膜炎（Infective Endocarditis）是微生物感染所致的心内膜、心瓣膜或大动脉内膜的感染性炎症。致病原以细菌、真菌多见。临床特点有发热、心脏肿大、脾肿大、皮肤瘀点、周围血管栓塞和血培养阳性。
【诊断要点】
一、病史及临床表现
（一）病史
多发于青壮年，男：女为２：１，草绿色链球菌是最常见的致病菌，患者常有获得性或先天性心脏病病史，如风湿性心瓣膜病、Ｆallot四联症、动脉导管未闭等。多数患者无前驱症状，部分近期有手术、器械检查或感染史，起病缓慢而无特异性。
（二）临床表现
１.全身感染表现 发热，体温３７.５～３９℃，热型不规则，常伴有乏力、纳差、皮肤苍白、肌肉关节酸痛等症状，６０％病人脾肿大，质软，有轻压痛。
２.心脏改变
多数可闻及病理性杂音，其性质和部位取决于原有的赘生物引起的病变。
３.皮肤、粘膜病损
起因于感染病毒引起的毛细血管脆性增加和破裂，出血或微栓塞具有诊断意义。①瘀点，多分布于上腔静脉引流区、下肢、口腔和眼结膜处，眼底Roth点。②指甲下出血。③Janeway结，位于手掌或足底的无压痛小节结。④Osler结，分布于手掌或足趾末端的掌面、足底或大小鱼际处，呈红色或紫色，略高于皮肤，并有明显压痛。
４.栓塞和皮肤损害
病程后期出现①脑损害，如脑栓塞、脑出血、弥漫性脑膜炎。②肾栓塞，出现腰痛、血尿。③脾栓塞，出现左上腹剧痛。④肺栓塞，表现为突发胸痛、气急、紫绀、咯血或虚脱。⑤血管损害，冠状动脉受损引起心肌梗塞，肠系膜动脉受损引起急性腹痛、便血，肢体动脉受损引起肢体栓塞等症状。
二、辅助检查
（一）血培养
二次阳性可确诊。
（二）血象
正常细胞正常色素性贫血。
（三）血沉增快。
（四）血清免疫学检查
免疫球蛋白增加。
（五）心电图和胸部Ｘ线
多数正常。
（六）尿常规和肾功能
轻度蛋白尿、血尿、菌尿，肾功能异常。
（七）超声心动图 可见赘生物。
【治疗措施】
一、抗生素治疗
应用杀菌抗生素，疗程要长（４～６周），联合用药，剂量要足。
细菌培养未报告之前首选青霉素Ｇ２０００～４０００万u／d静滴，肌注链霉素１～１.５g／d。３日症状无改变，应考虑为耐药菌感染，可改用半合成青霉素、苯唑青霉素、氧哌嗪青霉素静滴或缓慢静注。病情严重者，可用头孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ或新一代头孢哌酮、头孢三嗪。有血培养结果后，可根据药敏试验选用有效抗生素。
二、加强支持疗法，少量多次输鲜血、冻干血浆、人体白蛋白、氨基酸等。
三、外科手术治疗。 返回
8、感染性心内膜炎
感染性心内膜炎是指细菌、真菌、病毒、立克次体等感染所致的心内膜炎症。临床上主要表现为发热、心脏杂音、栓塞现象、皮肤病损、脾肿大、血培养阳性等。根据起病急缓、病情凶险程度常可分为急性和亚急性感染性心内膜炎，随着抗菌素应用于临床以来，前者已大为减少，目前后者仍较多见。
1、病因
亚急性感染性心内膜炎多发生于风湿性心脏病和先天性心脏病人。主要由细菌感染所致。其中以草绿色链球菌最多见，此外有肠球菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球酒、产碱杆菌等。少数病例可有二种或二种以上致病菌的混合感染，细菌常经上呼吸道、尿道、肠道、产科感染及手术操作时侵入。
急性感染性心内膜炎常因金黄色葡萄球菌侵入心内膜引起，可发生于正常心脏。
2、临床表现
（1）急性感染性心内膜炎起病急骤，病情凶险，主要表现同败血症，如高热、寒战、贫血、呼吸急促等，可引起急性心脏瓣膜溃疡、穿孔、腱索断裂，出现高调心脏杂音或原有杂音性质改变，迅速发展为急性心力衰竭。细菌栓子脱落常可引起多发性栓塞和转移性脓肿，包括心肌脓肿、脑脓肿和化脓性脑膜炎，皮肤可有瘀斑和紫癜样出血性损害。
（2）亚急性感染性心内膜炎临床表现有以下三方面：
①全身感染表现：不规则发热、体温在37.5～39℃之间，晚期可有杵状指、脾肿大、进行性贫血等。
②心脏病变表现：心脏杂音性质改变、充血性心力衰竭是主要的心脏并发症，也是首要的致死原因，当病变累及心肌及传导组织时，可出现心律失常。
③广泛栓塞表现：
A、皮肤粘膜栓塞：典型表现为中心灰白色瘀点，多见于睑结膜、口腔、前胸及下肢，反复出现；甲床下出血，压之疼痛；Janeways结：位于手掌或足底、无压痛；Qsler's结；呈红或紫色，略高出皮肤表现，多分布于指、趾末端掌面，大小鱼际或足底，有压痛。
B、脑栓塞：头痛、偏瘫或栓塞性脑膜炎。
C、肾栓塞：常有腰痛、血尿等。
D、脾栓塞：可引起脾肿大、左上腹痛。
E、肺栓寒：突然出现胸痛、气急、紫绀、咯血或休克等症状。
F、中心视网膜栓塞：可引起突然失明。
3、诊断
凡有心瓣膜病或先天性心脏病，持续发热一周以上而原因不明者，应怀疑本病的可能，如兼有心脏杂音性质改变、周围栓塞现象、贫血等应考虑本病的诊断。血培养阳性及超声心动图发现心脏赘生物是诊断本病重要的依据。
4、治疗与护理
（1）急性感染性内膜炎病情常很凶险，治疗不能延误，抽取血培养后应立即采取大剂量足够疗程的抗菌素治疗，且常需联合用药。
（2）治疗亚急性心内膜炎的关键在于应用有效的抗菌素。抗菌素使用原则是及早使用、剂量要足、联合用药，并采用杀菌剂如青霉素类，氨基甙类及先锋霉素类抗生素，疗程一般4～6周，因本病易复发，故治疗结束后应继续观察2个月以上。对复发者应加大抗生素剂量，联合用药并延长疗程。
（3）及时抽取血培养：血培养阳性对感染性心内膜炎具有决定性诊断价值，同时应做抗菌素敏感试验，因而在抗菌素应用前24小时内应采集4～6次血标本，为提高阳性率，取血时间以寒战、体温骤升时为宜，每次取静脉血约10～15ml
,且需常规做需氧及厌氧菌培养，必要时作真菌培养。
（4）感染性心内膜炎合并高热、心力衰竭、严重心律失常及严重贫血者应卧床休息，以减少心肌耗氧量、减轻心脏负担、减少栓塞机会，护士应协助做好生活护理。
（5）长期高热、贫血使机体营养代谢加快，抵抗力下降，因此宜选用高蛋白、高热量、高维生素，易消化饮食，对心功能不全者，应予低盐饮食。
（6）加强口腔护理、防止感染。高热时唾液分泌减少，口腔内食物残渣发酵，易引起口腔感染，此外由于长期大量应用抗生素，极易发生口腔霉菌感染。因此应嘱病人饭前饭后漱口，重症病人每日口腔护理2次。
（7）静脉应用抗菌素时应于用前临时配制，避免在室温下放置时间过长，使效价降低。此外应注意观察大剂量抗生素治疗时产生的不良反应。如大剂量静脉滴注青霉素钾盐时，应警惕高钾血症的发生，定期复查血钾浓度。同时应避免静脉推注，以防脑脊液内浓度过高而发生神经毒性反应如肌阵挛、反向亢进、惊厥和昏迷等，应将青霉素溶于100ml生理盐水中，在30～60分钟内均匀静脉滴入，可减少上述不良反应发生。
（8）密切观察病情变化： ①注意体温变化。每日测体温4次。
②注意患者有无呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、心悸及下肢浮肿等症状，一旦出现，应通知医生，给予处理，详见心力衰竭的治疗和护理。
（9）感染性心内膜炎患者由于致病菌常侵犯心瓣膜形成大而脆的赘生物，脱落后随血流进入周围动脉，引起栓塞，故应密切观察患者有无偏瘫、失语、肢体疼痛发凉、脉搏搏动消、胸痛、咯血、腹痛、腰痛、血尿等症状，一旦发现，应立即通知医生并予以护理。对脑栓塞患者应注意观察意识变化，加床档，注意保护病人，肺栓塞时应予半卧位，持续吸氧，并酌予镇静剂。出现肢体瘫痪时，应协助病人做被动肢体活动。
（10）保持皮肤清洁干燥，加强翻身，防止褥疮。
（11）保持大便通畅，适当增加饮食中含粗纤维的食物如蔬菜、水果等，便秘时可予缓泻剂同时应嘱患者勿用力排便，以防栓子脱落，引起栓塞。
5、预防
有心脏瓣膜病及先天性心脏病应注意保持口腔及皮肤清洁卫生；及时治疗呼吸道、泌尿道及肠道感染；此外在一些有创检查及手术前后应预防性使用抗生素。
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